职工医保
1
城镇职工基本医疗保险
重大疾病医疗补助
城镇居民医疗保险
补
充
医
疗
保
险
城镇灵活就业人员医疗保险
(简称住院医疗保险)
2
二、职工医保要点
(一)定点医药机构
(二)持卡就医(使用须知)
(三)基本医疗(用药范围治疗项目范围医疗服务
设施和支付标准)
(四)当月缴费次月享受(住院医保有六个月等待期)
(五)费用分担(缴纳医保费享受医保待遇)
(六)统帐结合
基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户结合模式(住
院医保、城镇居民医保、外来工医保不设立个人医疗帐户)
统筹基金—为参保人建立—横向互助共济—用于大额
基本医疗费用(住院、门特、门慢的基本)—记帐结算
(七)可累计缴费年限
3
三、个人医疗帐户构成支付范围及查询
个人医疗帐户资金在缴费次月划入,每月18日后参保人员可查询。
个人医疗帐户构成及标准:
●在职职工个人缴费全部(缴费基数的2%)
●缴纳的基本医疗保险费和过渡金中,按规定划入部分(按月、年龄段比例):
35周岁以下1%
35周岁至45周岁以下2%
%
%(上年度本市单位职工月平均工资计算)
例如: 某参保人,今年30岁,4月份缴费(缴费基数3000元),其个人医疗
帐户划入资金(5月份):
个人缴费的全部2%:3000× 2%=60
按年龄段比例划入:3000× 1%=30
个人医疗帐户划入资金:90元(注:普通门诊统筹资金从个人医疗帐中,
按1%比例划拨筹集,选与不选医疗机构都划拨筹集)
●个人医疗帐户的利息等合法收入
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个人医疗帐户支付范围
为参保人建立—纵向积累—在POS机刷卡划扣(本人
及亲属)
▲定点医疗机构属个人负担医疗费
▲缴医保费(暂未实行)
▲在定点医疗机构预防接种及体检费用
▲定点药店购买药品及医疗用品费用
统筹基金与个人医疗帐户分开管理,分别核算,划定社会保障与个人保障的责任,建立分担机制和约束机制。
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《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》(广州市人民政府令第11号)第二十一条规定:社会保险经办机构及相关银行应当为参保人员查询个人医疗帐户资金收支情况提供便利。
(一) 医保系统银行系统查询
参保人可提供个人身份证号、医保卡号、个人社会保险电脑号,到医
保经办机构,通过医保管理系统查询。参保人个人参保资料(姓名年龄
出生年月人员状态退休日期人员参保状态) 缴费情况
(二)银行系统
参保人可持医保卡到标识有“广东银联”的自动柜员机,制卡银行广州
市区内任一营业网点(系统查询或打折)查询;或通过制卡银行服务电话
对个人医疗帐户注资情况进行查询。
打医保折查询。
通过广州市劳动保障咨询热线12333查询
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(一)普通门(急)诊与门诊医疗费用统筹
四、医疗待遇
1
出示医保卡
3
定点医疗
机构
2
出示病历
7
项目
职工医保门诊
普通门诊
普通门诊医疗费用统筹(300元)
选医疗机构
不用。
选一大一小医疗机构(各一间)
或指定专科医疗机构
就医
持医保卡到医保定点医疗机构
持医保卡、登记表、到选定医疗机构
医疗费结算形式
用医保卡刷卡; 医保卡金额不足,交现金。
按比例以记帐形式结算;由个人分担部分,刷医保卡或现金支付。
8
普通门诊统筹待遇支付标准
人员类别或项目
统筹金支付比例
统筹金最高
支付限额
社区卫生服务机构
指定基层医疗机构
其他医疗机构
(指定专科定点机构)
在职职工
65%
50%
每人每月300元
当月有效,不滚存、不累计。
退休人员
灵活就业人员
55%
40%
外来从业人员
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(二)指定慢性病医疗待遇
17病种—高血压病冠心病糖尿病
类风湿性关节炎
帕金森病
系统性红斑狼疮
精神分裂症
慢性心力衰竭(心功能三级以上)
心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗
癫痫
慢性活动性肝炎(乙型)
肝硬化(失代偿期)
慢性肾小球肾炎
慢性肾功能不全(非透析)
慢性阻塞性肺疾病
阿尔茨海默氏病
情感性精神病(躁狂发作抑郁发作及双相障碍)
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