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耐青霉素肺炎链球菌PRSP
耐青霉素肺炎链球菌( Pen icillin resistan tst rep u s pneumon iae, PRSP) 是引起儿童和成人社区获得性感染的主要病原菌之一, 是细菌性肺炎、脑膜炎、败血症、中耳炎、鼻窦炎的主要致病菌。在美国每年由于肺炎链球菌感染引起的肺炎病例约50 万, 中耳炎6 万, 菌血症5 万, 脑膜炎0. 5 万人; 据估计目前全球由肺炎链球菌感染引起的病死率与结核病相同, 每年约300 万~ 500万。而自从1967 年首例分离出耐青霉素肺炎链球菌, 至今PRSP 已经在世界范围内传播, 由此引起医学界的广泛关注。本文就PRSP 耐药机理和检测方法的最新研究进展进行综述。
1 PRSP 的流行病学特点
2 PRSP 的耐药机理
3 PRSP 的鉴定方法
4 PRSP 的治疗和预防
1 PRSP 的流行病学特点
青霉素临床应用之初, 对肺炎链球菌的抗菌活性最强, 被作为治疗肺炎链球菌感染的首选药物。后来尽管出现青霉素G 耐药突变株, 但一直没有耐青霉素肺炎链球菌的临床株的报道; 直到1967 年Han sm an 等首先报道了从澳大利亚一个低C球蛋白血症病人痰中分离出对青霉素轻度耐药的肺炎链球菌, 由此认识到其重要的临床意义;随后1977 年南非的巴布亚新几内亚也报道了耐青霉素肺炎链球菌; 此后开始向全世界传播, 引起许多国家和地区的流行, 对青霉素的耐药率从1970 年的12% 上升到1980 年的33%。1974 年以后PRSP 的报道逐渐增多, 耐药率也逐年呈上升趋势。
PRSP 的发生率不一, 某些欧洲国家如西班牙和匈牙利高达49. 47%和58% , 法国则高达70. 3% (24. 9%中度耐药, 45. 4% 高度耐药) ; 而英国、德国、瑞典、丹麦等国则较低, 瑞典为7. 6% ,丹麦仅为1. 3% , 英国在1990 年检测7 255 株肺炎链球菌全部对青霉素敏感, 1995 年调查时耐药菌升至10. 6% , 而其中高度耐药菌仅占其中的16%~ 36%。前, 肺炎链球菌共有90 个血清型, 但耐青霉素或多重耐药的血清型分布则相对比较集中。在美国96% 耐药的肺炎链球菌血清型为6B, 14, 23F,9V , 19A 和19F; 在西班牙84. 7%的为23F, 6, 9,19 和14; 加拿大主要是6B, 14 和19F [ 4 ]; 分子生物学研究已证明多重耐药血清型23F 可在洲际间传播[ 5 ]。由此可见, PRP 已经在全世界范围传播, 并且其上升趋势应该受到医学界的普遍关注。
据报告PBP的序列的PBP1a, PBP1a, PBP2b, PBP2x 都可以有显著改变, 通常单基因单点突变仅引起低水平耐药, 多基因多点突变可导致高水平耐药; 高度耐药的PBP 往往是常见的4 种PBP 都发生了改变, 所以同时对3 代头孢和其他抗生素也表现耐药。耐药基因是逐渐获得的, 而且随着连续的基因突变, 细菌的耐药性逐渐增强, 因此某些纯株PRP 似乎引起的传播能力增强[ 6 ]。
3 PRSP 的鉴定方法
由于肺炎链球菌过去对青霉素高度敏感, 常规一般不做药敏试验, 但由于在世界范围内PRSP 的增加, 因此美国临床实验室标准化委员会(NCCL S) 对其药敏试验方法进行了标准化, 并制定了药敏结果解释标准。
筛选试验使用纸片扩散法
确定试验细菌最低抑菌浓度法(M IC法)
快速鉴定方法用聚合酶联法PCR
纸片扩散法
用1Lg 苯唑青霉素纸片贴在含5% 绵羊血的M 2H 培养基上, 35℃, 5%CO 2 环境温育20~ 24h, 读取结果;抑菌环直径> 20mm 为对青霉素敏感, > 19mm不发报告, 需要进一步做确定试验。1Lg 苯唑青霉素纸片筛选试验不能区别高度耐药和相对耐药(中介耐药)。
细菌最低抑菌浓度法(M IC法)
是PRSP 的确定试验, 又分为肉汤微量稀释法测M IC, 琼脂稀释法及E2test 方法, L s 推荐的使用方法; 判定标准(NCLL SM 72A 4 规定) 是M ICs< 0. 6m göL 定为敏感菌株,M ICs 1. 0~ 10m göL 为中度敏感菌株,M ICs>10. 0m göL 为高度耐药菌株[ 7 ]; 临床上E2test 试验十分准确可靠, 能正确区分敏感、中度敏感和高度耐药, 其准确率达到100% , 只是价格偏贵, 不适用于基层医院。