学校卫生监督检查表
学校名称校长联系人
联系电话教职工人数人学生人数人
检查内容:
1、生活饮用水供水方式○集中式供水○二次供水○自备水源(水源类型)
" 自备水源消毒○规范○不规范○无
" 消毒登记○有○无
" 饮水供应○开水○桶装水○直饮水○无
" 供应桶装水索证○企业卫生许可证○检验报告○无
" 饮用水卫生工作管理人员○有○无
" 管水人员健康体检○有○无
2、商店○校内○校外(共个,检查个) ○无
" 卫生许可证○有(证号) ○无
" 卫生管理制度○有( 个) ○无
" 从业人员人其中持有健康证人
" 场所卫生○好○中○差
" 食品卫生○好○一般○差
3、学校食堂(经营性质:○承包○无承包○其它)
" 卫生许可证○有(证号) ○无
持证人
" 卫生管理制度○有( 个) ○无
" 从业人员人其中持有健康证人
" 餐具消毒○规范○不规范○无
" 食品卫生○好○一般○差
" 储存条件○好○中○差
" 环境卫生○好○中○差
" 原料索证制度○好○中○差
注:根据检查情况,在○内打勾
受查单位(章) 检查单位
受查单位陪同人签字检查人员签字
检查日期年月日
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