2016版病案首页填写说明幻灯片.pptx

住院病案首页数据填写质量规范
病案室
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泰州市中西医结合医院
提纲
02
04
03
01
2016版《规范》概况
第一部分
质量管理与控制指标
第四部分
2016版《规范》特点
第三部分
《规范》解读
第二部分
2
《规范》解读
管理与控制指标
特点
目的: 三化
科学化精细化信息化
依据: 两个法规
《中华人民共和国统计法》
《病历书写基本规范》
概况
住院过程信息
诊疗信息
要求: 客观、真实、及时、规范、完整
基本内容与要求
患者基本信息
费用信息
特点
背景
质量管理与控制指标
特点
《规范》解读
病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断。
以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
以疑似诊断入院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
因某种症状、体征或检查结果异常入院,出院时诊断仍不明确,则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
主要诊断选择原则
重点内容
特点
背景
质量管理与控制指标
特点
《规范》解读
案例 2
【病历摘要】
中年男性,以反复发热伴畏寒、寒战 10 余天入院,入院后查血常规及其他炎症指标明显升高,血培养为肺炎克雷伯菌,住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗,病愈出院。
【诊断示例】
主要诊断: 肺炎克雷伯菌败血症
其他诊断: 脓毒性休克
【案例评析】
有明确的血培养结果,败血症诊断明确,脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现,故应以病因诊断为主要诊断。
病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断。
特点
背景
质量管理与控制指标
特点
《规范》解读
案例 3
【病历摘要】
患者女性,22 岁,主因鼻堵三年,以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院,行鼻内镜下鼻中隔矫正,术后病情好转出院。
【诊断示例】
主要诊断: 鼻中隔偏曲
其他诊断:慢性鼻窦炎
【手术操作】
手术及操作名称: 2015 年 3 月 11 日鼻内镜下鼻中隔矫正术
【案例评析】
患者因鼻中隔偏曲行手术治疗,主要术式为内镜下鼻中隔矫正术,根据主要手术与主要诊断一致的原则,应选择鼻中隔偏曲为主要诊断。
以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
特点
背景
质量管理与控制指标
特点
《规范》解读
案例 4
【病历摘要】
患者女性,38 岁,主因发热伴皮疹 2 周收入院,既往有高血压病史1 年,入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查,仍未能明确诊断,对症治疗后病情好转出院。
【诊断示例】
主要诊断:系统性红斑狼疮可能性大
其他诊断:原发高血压病
【案例评析】
本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能,但相关特异性检查不支持,故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。
以疑似诊断入院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
特点
背景
质量管理与控制指标
特点
《规范》解读