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外科护理查房
病例:
患者,女,45岁。3天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,逐渐加重,阵发性加剧,疼痛向右肩及后背部放散,同时伴有恶心,呕吐数次,无咖啡样液体。自服抗生素无明显好转。今又出现发冷,发热,℃,故住院治疗。病人发病后,疼痛限于右上腹,无咳嗽、咯痰,二便无异常。既往无同样发病史,有长期“心口痛”,未经治疗。
体格检查:
℃,脉搏100/min,(120/75mmHg)。急性痛苦面容,神志清楚。巩膜轻度黄染,眼睑无水肿,皮肤无黄染。胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺听诊未听到干湿啰音。心前区无隆起,心界不大,心律齐,心律100/min,各瓣膜区未听及病理性杂音。腹平坦,腹式呼吸存在,未见胃肠型,右上腹压痛,反跳痛,肌紧张均阳性,可触及肿大胆囊,触痛阳性,肝区轻度叩痛,肝上界在右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
辅助检查:
×109/L ,腹部X线检查右侧膈肌明显增高,无膈下游离气体,无液气平面。肝胆B超见肝脏正常大小,肝内外胆管轻度扩张,;胆囊明显增大,× 大小,胆囊壁增厚,。
3天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,疼痛向右肩及后背部放散,伴有恶心,呕吐数次。
巩膜轻度黄染,可触及肿大胆囊,触痛阳性。
×109/L,胆囊明显增大,。
术后第二天发现病人呼吸急促、脉搏加快120/min、血压80/55 mmHg。
该病人应诊断为“胆囊结石并发感染,胆管结石,术后出血”
依据:
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胆绞痛13
结石移位、胆管突然梗阻后发生
位于上腹或右上腹部
阵发性,可向肩背部放射
多伴恶心、呕吐
改变体位不加剧疼痛、病人常辗侧不安
牵涉性痛解剖基础:
内脏疾病往往引起身体远隔的体表部位发生疼痛或痛觉过敏。
会聚学说认为:来自内脏和躯体的传入纤维汇聚到脊髓同一水平的同一个后角神经元,即两者通过一共同的通路上传,且因为疼痛刺激多来源于体表部位,大脑皮质更习惯于识别体表信息,因而把内脏痛误以为体表痛,于是发生牵涉痛。
易化学说认为,来自内脏和躯体的传入纤维到达脊髓后角同一区域内彼此非常接近的不同神经元,由患病内脏传来的冲动可提高邻近的躯体感觉神经元的兴奋性,从而对体表传入冲动产生易化作用,是平常不至于引起疼痛的刺激信号,从而产生牵涉痛。研究表明:局麻疼痛部位不能抑制严重的牵涉痛,但可抑制轻微的。目前倾向于以上两种机制可能都起作用。