脑外伤护理查房幻灯片.ppt

10月份护理查房
院ICU 何丹
查房目的
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+去骨瓣减压术后的护理。
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患者病历简介
患者 13床俞明涛男 30岁住院号:231214
入院时间:2014-9-27 17:28
诊断:
多发伤:①Ⅲ级脑外伤,双侧额部硬膜下小血肿,左侧顶部硬膜外小血肿,双侧额叶挫伤、小血肿,蛛网膜下腔出血、脑肿胀,左侧额顶骨骨折,颅底骨折,头皮血肿。
②胸部闭合性损伤,左肺挫伤,前纵隔血肿,双侧胸腔少量积液,胸骨骨折。
③多处软组织挫伤。
病情介绍
患者因“高处坠落伤后意识不清1小时”入院患者约1小时前约从3米多高处坠落,具体受伤经过不详,伤后当即意识不清,伴口鼻溢血,无呕吐,呼吸困难,无大汗淋漓,无四肢抽搐等不适,被人送入我院。
查体:℃ P141次/分 R7次/分 Bp138/91mmHg GCS5分,昏迷,双侧瞳孔等大等圆,D=4mm,光反射消失。左侧眼周青紫肿胀、球结膜水肿明显,口鼻腔溢血明显。颈软。双肺呼吸音粗,呼吸音偏低,未闻及明显啰音,心率141次/分,心律齐,心音可。腹平软,肠鸣音可。四肢可及散在擦挫伤,未见明显畸形。
观察要点
、瞳孔、生命体征变化。
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,引流液的颜色、性质、量。
,血氧饱和度变化。
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,尿液的量、颜色、性状等
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护理问题或护理诊断
1. 脑疝
2. 脑组织灌注异常
3. 疼痛
4. 烦躁、焦虑、紧张
5. 呼吸型态紊乱/气体交换受损
6. 清理呼吸道无效
7. 水电解质紊乱
8. 营养失调:低于机体需要量
9. 潜在并发症:肢体废用综合征、尿路感染、便秘
10. 排尿模式改变



护理措施
,空气流通,减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征,注意瞳孔和意识变化,如有异常,及时报告医生。
,持续给氧以改善脑缺氧,及时清理呼吸道分泌物,吸痰,头部抬高30度并偏向一侧,痰多不易吸出时立即气管切开。
-30º,在无菌操作下接上引流袋,并将引流袋悬挂于床头,保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量,严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞,若引流管被血凝块或沉淀物阻塞,应用双手顺行捏挤至引流管通畅,或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。外出检查时应夹闭引流管,防止引流液倒流引起逆行感染。
,观察渗血渗夜情况,污染时及时在无菌操作下更换敷,术区疼痛难忍时,遵医嘱予对症治疗。
,严密监测有无电解质紊乱情况。