家庭医生签约服务协议书.doc

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协议书
一切为了人民健康
××××××××××××制
家庭医生签约服务协议书
甲方: 卫生室(服务站)
家庭医生: 联系电话:
乙方:(家庭成员代表):
家庭住址: 联系电话:
乙方家庭成员:
。
指导方: 县乡卫生院 (社区卫生服务中心)
责任医生: 责任护士: 联系电话:
甲、乙双方共同确定乡卫生院及村卫生室为乙方的家庭医生团队。
服务团队成员及手机:
1、姓名: 手机号码:
2、姓名: 手机号码: 3、姓名: 手机号码:
为提高签约居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平,充分发挥乡村医生健康守门人作用,本着平等、自愿原则,经甲乙双方及指导单位三者协商,签订本协议。
一、甲方及指导方相关服务及职责
基本医疗服务。①一般常见病、多发病治疗和诊断明确的慢性病治疗②现场应急救护③家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭服务④康复医疗服务⑤中医药服务。将健康教育处方及医学科普等资料免费发放给签约居民,及时将健康教育讲座及季节性健康信息告知签约居民。提供免费电话咨询,给予健康、预防、保健等方面指导。
国家基本公共卫生服务。按照国家基本公共卫生服务规范,针对各级家庭成员,制定有针对性、个性化健康教育处方,免费为所有家庭成员建立健康档案,并实施动态管理。根据居民健康状况和需求,每年免费为家庭中65岁及以上成员体检一次,对0-6岁儿童提供国家免疫规划疫苗接种和健康管理,对孕产妇进行产前、产后系统管理,对高血压、2型糖尿病等慢性病及严重精神障碍患者提供健康随访、分类指导及每年一次健康体检,为65岁及以上老年人和0-36个月儿童提供中医药健康管理,为结核病患者提供健康管理服务等,在确保服务质量和及时性。同时将体检结果及时反馈,并提出健康指导意见。服务信息及时录入家庭健康管理信息系统。
3、上门服务。为长期卧床病人、行动不便的老年人及慢性病人、空巢老年人、孕产妇和新生儿、严重精神障碍患者、残疾人、贫困家庭、计生特扶等重点人群,根据国家基本公共卫生服务项目规范的健康管理需求,提供上门访视,健康教育和行为干预、健康监测与评估、健康信息送达、健康咨询和指导等健康管理服务。
4、预约服务。为签约家庭成员提供预约诊疗、优先就诊服务。
5、转诊服务。签约家庭成员病情如超出甲方诊疗能力,立即通过与上级医院联系,开通双向转诊渠道,为需求方提供转诊服务,履行转诊手续。
6、医疗减免。对于建档立卡贫困户住院患者报销比例提高5个百分点,严格控制非报销范围费用,提供健康指导。降低困难群众个人自付费用。
以上6项服务为基本服务项目,不收取费用。协议双方可通过协商,增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员,可以建立家庭病床。告知在家诊疗有医疗风险的前提下,经甲乙双方同意,开展家庭式治疗,其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目,由三方协商确定。
乙方职责
1、乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务,将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方