刘汉(AECOPD).ppt

AECOPD机械通气策略
泗阳康达医院
重症医学科
病理
特点:进行性、不可逆性气流受限特征
包括:慢支、肺气肿、气道重建致不可逆的支气管哮喘
范围: 中央气道(>2-4mm)
外周气道(<2mm)
患者在呼气时间内肺内气体呼出不完全,形成动态肺过度充气(DPH)
病理生理
呼吸肌负荷显著增加
(1)气道阻力增加
(2)PEEPi形成
呼气气流受限
(1)动态肺过度充气(DPH)
(2)PEEPi
胸廓和横膈顺应性下降
(1)呼吸肌疲劳,膈肌供血不足
(2)呼吸肌处于收缩不利的位置
循环和重要脏器功能相对稳定
多为慢性呼衰,机体有一定程度的代偿和适应
机械通气策略
1、早期,神清,痰液引流好,呼吸肌疲劳是主因
策略:无创正压机械通气
2、痰液引流障碍或通气不佳时
策略:建立人工气道、行有创正压机械通气
3、一旦PIC窗出现或其他诱因控制
策略:改用无创正压机械通气
实践表明,序贯通气行之有效,已成为AECOPD 机械通气的实用方法
2007MV指南,中华医学会重症医学分会
机械通气最终目的
主观:病人情况;客观:血气分析等
Ph:通气量是否合适,应参考Ph水平是否正常
PaCO2:目标是达到或接近本次发病前水平
PaO2:>55-60mmHg
SaO2:>90%(90%-95%,FiO2<40%)
AECOPD病例(第1d)
患者,男性,60岁。因咳嗽、咳痰、伴喘息一周入院。痰量不多,可自行咳出。有COPD 10余年。
查体:神志清,T ,P 110/分,RR 28/分,BP 150/90mmHg。球结膜水肿,颈V怒张,桶状胸,两肺干湿性罗音,心(-),腹平软,病理征(-)。
血气:PH ,PaCO2 78mmHg,PaO2 54mmHg,Lac 。
胸片
LEFT
模式:S/T
参数:
IPAP:8→12cmH2O
EPAP:4→6cmH2O
FiO2:60%→35%
监测
Vt:>5ml/kg
漏气量:<7-24L/min
无创通气
神志清楚,依从性好,有一定的配合和理解能力
气道保护能力
分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强
血流动力学稳定或仅需较少量的血管活性药物维持
适应证
无创指南
意见1:NPPV是AECOPD的常规治疗手段。A级意见3:病情较轻(pH>,PaCO2>45mmHg)的AECOPD患者宜早期应用NPPV。C级意见4:轻中度呼吸性酸中毒(<pH<)及明显呼吸困难(辅助呼吸肌参与、呼吸频率>25次/分)的AECOPD患者,推荐应用NPPV。A级意见5:对于出现严重呼酸(pH<)的AECOPD患者,在严密观察的前提下可短时间(1-2h)试用NPPV。C级意见6:有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。D级