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类风湿关节炎的诊断
周瀛
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引言
1. 类风湿关节炎(RA)为慢性疾病,一旦确诊需要长时间药物治疗,使用药物包括激素,NSAIDs,免疫抑制剂、生物制剂等。治疗药物长期使用有明显的副作用,误诊可能会导致正常人健康受损
,会导致病情的不断加重,出现多项并发症
早期、准确是RA诊断的重要原则
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1987年美国风湿病学会修订的标准
①晨僵持续时间至少1小时(病程≥6周)
②3组或3组以上关节炎(双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝和趾跖关节),至少3个关节区软组织肿胀或积液(并非骨性肥厚或增生)
(病程≥6周)
③腕﹑掌指关节或近端指关节肿胀(病程≥6周)
④对称性关节肿胀(病程≥6周)
⑤类风湿结节
⑥手部﹑腕部X线改变(骨侵蚀或关节周围骨减少)
⑦类风湿因子阳性(滴度>1:32)
符合上述7条中的4条,%
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ACR1987分类标准的局限性
≥6周,
易漏诊早期RA患者;
-7条多在RA发病一定的时间
出现,对早期RA诊断的敏感性不高;
,
血清学指标中仅列RF;
,
而早期RA的症状不典型。
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2017/12/28
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6分或以上
肯定RA诊断
ACR/EULAR
2009年
RA诊断标准
(大关节包括肩、肘、髋、膝和腕关节
小关节包括第二至第五跖趾关节,近端指间关节,拇指指间关节和腕关节)
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2009RA分类标准同ACR87标准的区别
:未包括远端指间关节,第一腕掌关节和第一趾跖关节及踝关节
注意:DAS28评估的28个关节为双侧肩(2)、肘(2)、腕(2)、掌指(10)、拇指指间(2)、近端指间(8)、膝(2)关节,不包括踝关节
,增加了CRP和ESR
、皮下结节和对称性关节炎
“持续6周”作为必要条件
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晨僵
概念:病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬,如胶粘着样的感觉。起床后经活动或温暖后症状可减轻或消失。晨僵常伴有肢端或指(趾)发冷和麻木感。
睡眠或活动减少时,使受累关节周围组织渗液或充血水肿,引起关节周围肌肉组织紧张,而使关节肿痛或僵硬不适,随着肌肉的收缩,水肿液被淋巴管和小静脉所吸收,晨僵也随之缓解
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意义:
出现在95%以上的RA患者;
持续时间与关节炎症成正比;
是疾病活动的指标之一;
局限:

、强直性脊柱炎、SLE等。
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类风湿结节
结节中心是纤维素样坏死组织和含有IGG的免疫复合物的无结构物质,周围是成纤维细胞,外周浸润着单核、淋巴及浆细胞,形成典型的肉芽组织
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可分为浅表结节和深部结节两种类型。
浅表结节发生于关节周围受压或摩擦较多的部位,如手背、足背、肘关节后方的鹰嘴突、头枕部、骶部、坐骨结节、踝部。由于这些骨突起的部位局部小血管容易破裂,使含有免疫复合物的类风湿因子在该处淤积吸引大量巨噬细胞到该处,并被激活,促使结节形成。浅表结节较多见,发生率为20%-25% 。较大的类风湿结节可发生钙化,与骨膜粘连,产生骨膜炎。结节还可能碎裂,感染和形成皮肤溃疡。
另一种类风湿结节,发生在内脏组织,称深部结节,尤其好发于胸膜和心包膜的表面以及肺或心脏的实质组织。
多发生在RA晚期和有严重症状的患者
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