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冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识
2017/12/28
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定义
CASS的定义:冠状动脉痉挛(CAS ) 是一种病理生理
状态,因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循
环等差异而表现为不同的临床类型,包括 CAS 引起
的典型变异型心绞痛、非典型 CAS 性心绞痛、急性
心肌梗死(AMI) 、猝死、各类心律失常、心力衰竭和
无症状性心肌缺血等,统称为冠状动脉痉挛综合征
(CASS) 。此类患者不伴有心肌耗氧量的增加,是由
于冠状动脉紧张度增加引起心肌供血不足所致。
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病因病机
CASS 的病因和发病机制尚未明确目前仅阐明了相关的危险因素, 其中肯定的危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱,可分别使 CASS 风险增加 倍和 倍;使用含可卡因的毒品、酗酒亦是诱发 CASS 的重要危险因素;冠状动脉粥样硬化和心肌桥等则是 CASS 的易患因素。但冠状动脉粥样硬化相关的其他危险因素,如高血压糖尿病未发现与 CASS 存在相关性。
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发病机制
CASS 的发生可能与以下机制相关
(1)血管内皮细胞结构和功能紊乱, 主要表现为一氧化氮储备能力降
低, 使内皮素/一氧化氮比值升高, 导致基础血管紧张度增高, 在应激
性刺激时, 内皮素分泌水平显著占优而诱CASS氧化应激、炎症等因素
通过不同机制影响内皮细胞的结构和功能而参与 CASS 发生
(2)血管平滑肌细胞的收缩反应性增高, 在收缩性刺激因子作用下出现
过度收缩, Rho 激酶是主要的信号传导途径。
(3)自主神经功能障碍, 目前倾向于认为 CASS 患者在非痉挛发作的
基础情况下处于迷走神经活动减弱交感神经活性相对较高的状态, 从而
使痉挛易感性增加亦有研究认为, 痉挛发生前交感和迷走神经的活性发
生了逆转, 迷走神经活性显著占优而诱发 CASS
(4)遗传易感性。
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诱发 AMI
完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致 AMI,多数在夜或静息状
态下发作, 部分年轻患者常有精神创伤、过度劳累大量主动或被
动吸烟、吸毒或大量饮酒等病史,临床表现类似 ST 段抬高 AMI
。在症状缓解后或在冠状动脉内注硝酸甘油后, 造影显示无显著
狭窄, 若痉挛持续时间长可发血栓形成, 但抽吸血栓后多无显著
残余狭窄。
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诱发心律失常
严重而持久的 CAS 可诱发各种心律失常, 左冠状动脉痉挛多
表现为室性心律失常,严重者可发生室性心动过速、心室颤动、
甚至猝死;右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全
性房室传导阻滞。若猝死前有大量吸烟、吸毒或大量饮酒病史,
更应高度怀疑 CAS 诱发严重心律失常所致。
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诱发心力衰竭
反复发作的弥漫性 CAS 可导致缺血性心肌病, 临床表现为进
展性的胸闷及呼吸困难, 超声显示心脏扩大、弥漫性或节段性室
壁运动减弱及射血分数降低,部分患者可能有心绞痛或 AMI 病史
,但多数患者缺乏明确的胸痛、胸闷症状, 可能与长期反复发作
的多支血管弥漫性痉挛相关。与一般心力衰竭患者不同的是,钙通
B)在改善症状的同时能显著逆转心功能及室壁运动
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诱发无症状性心肌缺血
CAS 所引起的无症状性心肌缺血较常见,动态心电图监测可表
现为 ST 段抬高或压低而无明显症状。
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