腹腔镜巨脾.ppt

新昌人民医院肝胆胰外科、腹腔镜外科杨红江
完全腹腔镜巨脾切除术临床应用体会
随着腹腔镜非肝硬化脾切除术技术的成熟以及腹腔镜操作器械如超声刀、Ligaure的推广应用推动了腹腔镜贲门周围血管离断术的发展。
因此我们在熟练应用二级脾蒂离断法行腹腔镜非肝硬化脾切除的基础上, 于2010年开始尝试开展了二级脾蒂离断法腹腔镜脾切除及贲门周围血管离断术。该方法与一级脾蒂离断法相比, 除了节省费用、避免胰尾损伤外, 在手术路径和操作技巧上也有较大区别。
1、手术适应证
治疗性择期手术: 主要适应于血吸虫性肝硬化、肝炎后肝硬化、胆汁性、酒精性肝硬化伴食管下端、贲门胃底周围静脉曲张并有上消化道出血史者; 肝功能经治疗后达到ChildA级或B级或中华医学会标准之1、2级者。对食管或胃底静脉曲张程度的诊断胃镜比钡餐更准确。对既往有脾切除或贲门周围血管离断术后复发出血的患者、严重的脾周围炎或左上腹部有明显粘连者应选择开放或腹腔镜探查后中转开放手术。
急诊手术:
对肝硬化并发急诊上消化道出血患者原则上不主张急诊腹腔镜手术, 应选择传统开放手术。对内科治疗有效的大出血患者, 以出血停止2周后择期行腹腔镜手术为佳。
预防性手术:
多数学者不主张对肝硬化并发轻度静脉曲张患者行预防性断流术。因为只有20%食管曲张静脉有出血的可能, 所以没有必要给80%本来不需要手术的患者施行手术。但肝硬化患者若合并脾大、脾功能亢进, 各项检查(内镜、B超等)明确有中、重度食管胃底静脉曲张, 特别是内镜下见曲张静脉表面有红色征, 为了预防首次急性大出血, 可施行预防性手术。因为门静脉高压症合并上消化道第一次大出血死亡率即可高达40%~50%,预防性断流术确能预防出血, 可挽救这一部分病人的生命。
脾脏过大可能增加操作的难度和手术风险, 我们认为脾右缘超过腹正中线或脾下极超过脐水平线还是选择开放手术为好。
根据我们的经验引起术中大出血的主要操作点是分离二级脾蒂的脾叶静脉。由于肝硬化门静脉高压症时, 脾脏增大、弯曲、变形, 高压的脾叶静脉成簇凹陷在弯曲的脾窝、脾上极或脾下极导致分离困难, 一旦破裂就会引起大出血, 因此中转开腹或手助手术后的首要操作是尽快控制脾蒂。
3、体位和戳孔的选择
常用体位主要有仰平卧位、改良截石位(患者两腿分开即可)、右侧卧位或右斜卧位三种。我们常规采用的是仰平卧位, 随着手术操作的需要, 变更电动床的角度和方位。术者和扶镜医师位于患者的右侧, 第一助手位于患者左侧。洗手护士位于患者右足位。
根据脾脏的体表位置, 一般选择脐下缘穿刺建立气腹, 置入10mm腹腔镜。腹腔镜直视下远离脾脏右缘、下缘, 一般在左锁骨中线和脐水平线上建立10mm主操作孔。在腹正中线上右侧和左腋前线、远离脾右和脾下极下方分别建立5mm辅操作孔。