病历书写规范讲稿.ppt

病历书写
武汉科技大学附属医院
姜丹
【概述】
病历的概念:病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写的概念:病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
【病历的档案作用】
医务人员诊疗活动的工作记录
患者疾病转归的档案
直接反映医院的医疗质量、学术及管理水平
为医院管理提供宝贵信息
为医教研提供基础资料
【病历的证据作用】
病情发展的原始记录
医疗事故技术鉴定的重要证据
医疗人身伤害民事诉讼的原始证据
医疗费用支付及赔偿的重要依据
提出疾病诊断书和病情证明的重要依据
在押犯人保外就医的参考依据
工伤认定及职业病诊断的重要依据
病历失实:前后矛盾,出入很大;任意修改或涂改;事故发生后补记或加记;删改或伪造;补写遗失病历。
病历记录不完整:填写项目不全;诊断填写不准确,不严密或遗漏;病历资料收集不实;病历书写不一致;病历描述不准确;病历书写人签名不规范,漏签、代签、补签等。
【病历质量问题】
【问题病历的负作用】
法院不作为采信证据——官司败诉
患者怀疑病历作假——医疗事故争议
社会不相信医生——有损医院形象
【病历书写的一般要求】
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔
病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文
【病历书写的一般要求】
病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
【病历书写的一般要求】
书写过程中出现写错字,或上级医生修改病历,可在错字、错句上划横双线,然后将修改的字、句写在(错字、错句)上方。如系添加,在保持原记录清晰、可辨认的前提下,在两边空白处书写。上级医师修改后应注明修改时间、修改处数并签名。