病历书写规范
昆明医学院临床技能中心
杨玉萍
病历的概念
病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件,同时也客观、完整、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过极其结果。
因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的,也是医学科学的档案。
现代病历的分类
纸质病历
puter patient record,CPR),我国正在试点。该病历是未来病历的发展趋势和目标,其法律保护问题有待解决。
病历书写的种类
住院病历
住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等
门诊病历(包括急诊病历)
病历的功能
诊治疾病的原始记录
医学科研与教育的基础资料
真实反映医院的服务质量和医疗质量
支付凭证
法律的可靠证据
病历的功能扩展
刑事或者民事伤害案件中的证据
商业保险理赔的依据
医保付费凭据
医疗鉴定依据
医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
书写病历的规范和依据
专业知识专业书籍:
《诊断学》
《内科学》
《外科学》
《妇产科学》
《儿科学》等
书写病历的基本要求
严肃认真,客观如实
系统完整,条理清楚
语言规范,描述准确
字迹清晰,切忌涂改
病历书写的种类
住院病历
住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等
门诊病历(包括急诊病历)
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