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胸痛的鉴别诊断
福州市第一医院急诊科
江金锋
一、  病因
胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一,病因复杂,病情的严重程度相差很大。如延误病情,如AMI、主动脉夹层动脉瘤等,可造成患者死亡。
疼痛产生的机制:
 各种化学或物理因素支配心脏或主动脉感觉纤维,支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤维 某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时,来自内脏的痛觉冲动传入大脑皮层区,除产生局部疼痛外,还可以出现相应体表的疼痛感觉---放射痛。
胸痛的分类
临床分析思路
ACP
胸腔脏器疾病
非胸腔脏器疾病
心血管性
呼吸系统及其他
胸壁疾病
胸部外疾病
心脏疾病
血管疾病
胸膜疾病
肺部疾病
皮肤肌肉神经疾病
骨骼及关节疾病
腹部疾病
全身性疾病
(一)胸壁病变
(1)外伤;(2)肌炎、皮肌炎;(3)流行性胸痛:由B组C病毒感染所致,呈流行性发病,以秋季为多,伴有高热、寒战。表现为胸、腹肌肉突发疼痛,程度剧烈,穿刀割样,肌痛呈迁徙性,最终可累及膈肌,导致呼吸困难;强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。
(二)胸腔脏器疾病

(1)冠心病 心绞痛:主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致,瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。
心肌梗死:多为冠状动脉斑块破裂,血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。
(2)心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄+脱垂,主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛

(3)急性心包炎:
剧烈胸痛或闷痛,位于心前区,可随呼吸,咳嗽,体位变化而改变,可伴有放射痛、发热;HR增快;ECG :ST段抬高,血沉快等;
(4)先天性心血管疾病:
肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等
(5)主动脉夹层动脉瘤: 主动脉中层变性坏死,血液进人中外层之间形成血肿,撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血压,可出现休克;及一侧桡动脉波动减弱或消失,CT、MRI可确诊。

(6)心肌病可因心肌组织相对供血不足而致胸痛
(7)肺动脉疾病 ①肺栓塞和肺梗死:外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛,表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等; ②肺动脉高压:Po2下降,冠脉灌注下降,心绞痛发作。
(8)神经官能症:
如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛,但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定,活动后可以缓解,硝酸甘油无效,暗示治疗有效。