肺栓塞诊断、治疗[1].ppt

肺栓塞诊断、治疗、预防丁香园战友qdyyscg
北京协和医院路慰萱教授微访谈部分精彩总结
前言
谨以此幻灯片向路慰萱教授致敬,感谢路教授
如此精彩的回答,让我们收益匪浅
此PPT仅精选了部分回答内容,并尽量维持原问答语言,但限于篇幅,对部分提问内容进行了概括性总结,以便语言更简练,特此说明。
外科手术后出现肺栓塞是否需要溶栓?
外科大手术后出现肺栓塞暂不考虑溶栓。
骨折病人出现肺栓塞,何时能手术?
何时能手术,应当根据出血风险决定。
对于下肢深静脉血栓病人,如果血栓已经机化,是否需要放置滤网预防肺栓塞?
不需要
对于外科手术后(结肠癌根治术后)预防深静脉血栓、肺栓塞低分子肝素钙如何使用?
对于高危的结肠癌外科手术患者,通常在术前或术后12小时进行低分子肝素钙抗凝,用一个剂量即可。
使用时间应当取决于患者VTE危险的程度,一般是两个星期,最长可以延长到35天左右,
注意评价患者是否合并高出血风险,如果出血风险高,应当进行物理预防,等待出血风险降低后联合药物预防。
溶栓的适应症:
急性大面积PTE,特别是血流动力学不稳定者;
原有心脏疾病的急性次大面积PTE引起循环衰竭者;
危重复发性PTE;
急性PTE伴有难治性低氧血症或严重呼吸衰竭也可尝试进行,但目前尚未循症医学证据。
肺栓塞二次溶栓的指征及反指征?二次溶栓的时机及方法?
通常急性大面积肺栓塞溶栓治疗只需进行一次;
如溶栓后原正常肺组织新出现较大面积肺栓塞,在无出血并发症时,可进行第二次溶栓;
而对初次溶栓治疗无反应,即有持续血流动力学不稳定和右心功能不全者(约占8%),特别是肺动脉主干或主要分支被栓子阻塞的,目前多推荐介入治疗,经静脉导管碎解和抽取血栓或外科肺动脉血栓摘除术(病死率和PTE复发率均低于二次溶栓)。
对发病时间较长(有时病程难以确定),如一次溶栓治疗无效无需进行第二次,否则不仅可加重病情,还可引起出血危险。
重复溶栓治疗应在首次溶栓复查后(通常在第二天)出现上述情况时进行,溶栓药的剂量通常小于首次剂量,药物种类可与首次相同,但链激酶例外。
慢性肺栓塞在CT上有那些表现?
新鲜血栓呈圆形凸出,充盈缺损常位于肺血管中心(如偏心性或附壁血栓性充盈缺损,与管壁呈锐角),被梗阻的血管增宽。
陈旧性血栓成圆凹形,常附着在血管壁,并与管壁呈钝角,被梗阻的血管变窄,管壁不规则增厚。
确诊下肢静脉血栓形成患者围手术期抗凝问题:
为避免UFH、LMWH发生最大抗凝作用出现在大手术后6~8小时,抗凝治疗可在大手术后12~24小时进行,为便于调节剂量和控制抗凝强度,一旦发生出血,可用鱼精蛋白有效中和。
推荐首选UFH抗凝治疗(普通肝素不使用首剂负荷量,4小时有检查APTT)。
如果手术部位有出血应推迟抗凝治疗。
手术后使用的抗凝剂量宜比常规剂量略小,抗凝强度较小。
治疗中应密切观察患者血压、血小板、血红蛋白以及有无出血情况,尤其是手术部位。
围手术期如必需溶栓治疗者应延缓,必要时采用导管碎栓、取栓、局部溶栓介入治疗方法。适应症
(1)在术后2周;
(2)有出血潜在危险。
此外可放置腔静脉滤器,但应当慎重。
急性肺栓塞患者,心脏超声可有那些提示?
心脏超声提示肺栓塞的间接征象:
(1)右室壁局部运动幅度降低;
(2)右心室和/或右心房扩大;
(3)右心室横径/左心室横径增大;
(4)右房室内血栓;
(5)室间隔左移运动异常;
(6)左室腔变小呈“D”字形;
(7)近端肺动脉扩张;
(8)三尖瓣返流速度增快>>30mmHg;
(9)下腔静脉扩张(吸气时不萎陷)。