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肝硬化腹水处理
腹水是肝硬化的一个主要并发症,随访超过10年的病人中50%发生。
腹水的出现在肝硬化自然史中是一个重要的里程碑,因为其标示着2年间有50%的死亡率,意味着需要考虑肝移植。
一、概述
以腹水为表现的病人
大部分(75%)有潜在的肝硬化
其余的可能是
恶性肿瘤(10%)
心衰(3%)
结核(2%)
胰腺炎(1%)
和其它少见原因。
普通人群中约4%有肝功能异常或肝病,患三种最常见的慢性肝病(非酒精性脂肪肝,酒精性脂肪肝和慢性肝炎)之一的病人约10-20%在10-20年间会发展成肝硬化。
随着脂肪肝发生率的上升,在今后的数年间肝病的负担会大幅增加并且不可避免要伴随着肝硬化并发症增加。
二、几个定义
简单的(无并发症的)腹水
指没有被感染的腹水,其与肝肾综合征的出现无关。腹水分级如下:
●1级(少量):腹水为超声检查所检测到。
●2级(中量):腹水可引起中度对称性的腹部膨胀。
●3级(大量):腹水可引起明显的腹胀。
三、腹水形成的病机
两个关键因素涉及到腹水形成的病机
钠水的潴留和门脉(肝窦)高压。
(肝窦)高压
门脉高压增加了肝窦的静水压并促使液体渗透入腹腔。门脉高压是硬化肝内结构性变化及内脏血流增加的结果。
腹水形成的病机

在肾功能不全和钠水潴留发生机制的至关重要的其中一个关键事件是全身血管舒张的出现,这导致有效动脉血流量的降低和低动力循环。
机制还不清楚,不过可能涉及到血管一氧化氮、前列环素合成的降低以及血浆中胰高糖素、P物质浓度或者降钙基因相关钛的变化。
四、腹水诊断
初始检查
腹水潜在的原因通常可从病史和体检中得到明确。
排除腹水的其它原因也很重要。不应该假定嗜酒的病人就有酒精性肝病。
诊断
对住院病人必需的检查包括诊断性腹水穿刺以检测腹水白蛋白或蛋白、腹水中性粒细胞计数和培养以及腹水淀粉酶。
在临床怀疑有潜在恶性肿瘤时,腹水细胞学检查也应该进行。
其它检查还应该包括腹部超声扫描以评估肝表面、胰腺、淋巴结以及脾肿大的存在,这可能标示着有门脉高压。血液检测也应进行以检查尿素氮和电解质、肝功、凝血酶原时间和全血细胞计数。