新护理文书书写规范.ppt

新护理文书书写规范
九八医院神内科
张丹萍
临床护理文书的概念(P1)
指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和,是护士在观察、评估、判断患者护理问题,以及为解决患者问题而执行医嘱、或实施护理行为过程的记录。
临床护理文书的种类(P1)
两大类
反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录
体温单
医嘱记录单
入院介绍
护理评估单(入院护理评估记录单、术前护理评估单、住院伤病员压疮危险因素评估表、住院伤病员跌
倒/坠床危险因素评估表、住院伤病员管道滑脱危险因素评估表
护理记录单(一般伤病员护理计划单、危重伤病员护理计划单、一般伤病员护理记录单、危重伤病员护理记录单、手术护理记录单)
健康教育评估单
护理措施风险告知书
24小时陪伴告知书
临床护理文书的作用(P1)
1、反映患者病情发展和动态变化
2、反映患者住院期间的医疗护理过程
3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息,是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据
临床护理文书的作用(P1)
4、反映护士的依法执业行为,护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为
5、提供医疗护理行为的法律凭证
临床护理文书的作用(P1)
6、体现护理工作核心制度(《护理工作管理规范》)、护理文书管理相关制度和《临床护理技术规范》的具体实施
临床护理文书的作用(P1)
7、评价临床医疗护理质量的依据,评价病房护理管质量的依据,评价护士专业能力的依据
(题外话:今年《护理事业发展规划中期评估》重点:以护理文书来评估、追塑、评价护理质量)
护理文书的重要性
①解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。
②培养、培训护士专科护理能力的重要手段
③考核评价护理工作的重要依据