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细节决定生死 ——急诊特殊问题处理
一、急性冠脉综合症中特殊问题处理
(一)(何时用硝酸甘油)
1、劳累型心绞痛,血压正常或伴高血压
2、心功能不全有明显前负荷过重。
(二)何时不能或慎用硝酸甘油。
1、已有严重低血压或休克
2、右室梗死
3、血容量明显不足
4、下壁梗死有强烈的迷走神经兴奋表现,且从未用过硝酸、酯类药物的。
(三)急性心肌梗死与恶心呕吐的关系及处理
1、当下壁心梗出现恶心呕吐心动过缓,血压下降,面苍白出大汗,甚至伴腹泻时主要由迷走神经刺激引起,此时很可会有泵衰竭,以扩容加用654­—2 5—10mg肌注或静注提高心率,必要时给多巴胺提高血压,尽量不用硝酸甘油。
2、广泛前壁心梗出现极度呼吸困难,血压下降心动过速紫绀大汗,伴恶心呕吐、标志泵衰竭,交感神经过度兴奋,心脏停博在即,或心脏破裂,要做好的是尽可能开通冠脉和心脏彩超评价,同时准备好心肺复苏、气管插管及除颤,并及时向家属通报最严重的后果。
3、用吗啡或杜冷丁后出现恶心呕吐(特别是平时不吸烟不饮酒的人)是药物刺激迷走神经所致,多为中枢性呕吐,可用胃复安肌注。如有心动过缓、出汗,血压下降,面苍白,还可小剂量654-2。
4、溶栓及PCI术中出现恶心呕吐,可能是再通成功后的再灌注所致,可能同时伴心动过缓或室颤,此时密切观察,备好除额器及提高心率药物。
5、呕吐伴呕血可能为应激性溃疡,或溶栓药引起的出血,应进行鉴别后给予制酸剂或对抗药。
6、心梗伴头痛呕吐,神志清醒,无神经系统体征,血压正常且与应用硝酸甘油有时间上的关系,应考虑药物性呕吐,若有神志改变及神经系统定位体征,血压很高,且与溶栓或抗凝药应用有关,应考虑颅内出血,有条件均应给行头颅CT检查,如伴眼痛,视力改变,应查有无青光眼,特别是应用硝酸甘油可诱发或加重青光眼。
(四)急性冠脉综合征首要也是最早的治疗,是卧床休息,停止原有的诱因,降低心肌耗氧。
(五)急性心肌梗死只要有条件,有指征,应尽早开通血管。
(六)低血压、低灌注是心肌缺血的原因之一。保持适当的血压是预防治疗的必要条件,特别是老年人有严重动脉硬化。
(七)心梗的发病高峰与各种因素关系:早晨为高峰主要与激素水平、体位变化、血压变化高降、血小板聚集与体内扩冠药浓度下降有关。
(八)急性冠脉综合征早期死亡与缺血局部电紊乱关系最密切。
(九)老年人尸检发现心肌梗死漏诊率47%。
二、洗胃中的特殊情况
(一)什么情况容易穿孔
1、饱腹伴剧烈呕吐
2、激烈反抗挣扎时洗胃
3、深度昏迷,胃张力过低
4、原有溃疡病
5、水温过低
6、洗胃机洗胃脚手工洗胃穿孔更多
(二)洗胃后低渗性水中毒,可表现为:
1、脑水肿:淡漠、昏迷,突然死亡
2、肺水肿:低氧血症,呼吸困难,心衰
3、全身水肿
4、低钠血症、心律失常猝死
5、血尿、血红蛋白尿、低渗溶血
处理:甘露醇、速尿、激素
(三)误吸淹肺:
1、低氧血症,呼吸困难,急性肺水肿
2、吸入性肺炎
3、胃管可使喷门开放,易造成返流误吸
4、含有残余药物的胃液吸入肺内直接造成中毒和损伤
四、尿潴留的风险
1、引起头痛高血压,高血压危重,急性左心衰(桑兰)燥动不安。
2、引起泌尿系感染高热
3、肾功衰竭,尿毒症
4、肠梗阻(老年男性患者去了四家医院)
5、膀胱破裂,腹膜炎
6、出血性膀胱炎
7、下肢浮肿、血栓、便秘
8、压力性尿失禁
五、房颤诊疗新认识
1、房颤是与年龄相关的心律失常
2、可以是单纯的电紊乱
3、伴基础心脏病的房颤与特发性房颤可能是两种不同的临床类型
4、房颤是一种进展性心律失常(电重构)
5、药物对房颤的防治效果受到挑战6、药物抗凝治疗
7、频率与节律控制
8、导管消融治疗房颤
9、相对其这它心律失常房颤需尽早干预
10、治疗流程
房颤
初发或永久
抗凝控制室率
复发持续房颤症状重
控制心室率抗凝
复律(电或药物)
失败或不能维持
射频消融
反复发作阵发房颤
有结构异常、心衰
胺碘酮首选无效
射频消融
无结构异常
(肥厚、扩大)
Ⅰ类或Ⅲ类除(胺碘酮无效)
胺碘酮
射频
消融