搭载部质量事故调查报告
——H1340-40A问题
调查背景以及事故描述
2014年4月21日品保部质量员在内检过程中发现分段H1340-411-421(40A)两处外板缝存在人为的开孔,且其中一处已经伤及母材,已造成较大的质量隐患,并对施工队进行通报批评。
调查详细情况及描述
经内部调查,此问题过程如下:
奉董施工队在申请RT报验的过程中,正碰上连续的阴雨天,由
于PSV分段狭小舱室较多,舱内造成较多积水,影响拍片。为了快速进行除水,施工队主管人员临时安排人员进行除水,而采用的方式是直接在外板上进行开孔,同时操作人员在施工的过程中,操作不当,在一处开孔时割伤母材。
原因分析
直接原因分析:
奉董施工队为了赶报验进度,达到快速除水而直接在外板上开孔放水,且操作人员技能不足,操作过程中伤及母材。
具体原因分析:
以牺牲质量达到生产和报验进度反映出施工队管理人员和施工人员对质量重视程度不高;
舱室除水的方法错误,在外板板缝上直接开孔是结构检验所不允许的,而且伤及母材,造成较大的质量隐患;
质量4M1E分析图如下:
OK
OK
施工方法错误
质量意识不高
人员技能不足
OK
事故总结及问题思索
针对此事故,我们做出以下反思:
施工队为什么在施工过程中存在随意开孔,而且是主焊缝上?
施工队在施工过程中是否明确质量规范?
作业区内部是否有此类问题的处理记录?
此问题为什么要拖到品保内检时反馈出来?
处理措施
即时处理措施:
根据设计规范和船东,船检的要求,劳务队及时进行补救措施,并报品保UT确认。
作业区内部针对此问题进行全员宣贯和学习
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