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一级护理和护理文件书写规范
妇科高琳
2015、02
围手术期患者的准备
术前准备
1、胃肠道准备:术前3日进少渣流质饮食,℅-℅的肥皂水灌肠,术前一日口服聚乙二醇电解质散剂,术晚禁食8小时,禁饮6小时。
2、手术区皮肤准备:①范围:上起剑突,下至大腿内侧上1/3,双侧至腋中线,用石蜡油棉球清洁肚脐眼。
②剃毛时应顺着毛发的生长方向剃,剃刀与皮肤呈45°角。
③剃毛时间不宜距手术时间太久(手术前日或当日)。
3、带上腕带,嘱患者手术当天早晨把手术衣换上,内衣不要穿,金银首饰、假牙取下,
术后护理措施
1、床边交接病人,腹部压沙袋6~8小时,测量生体征并记录,了解术中情况,观察病人的精神状态、腹部伤口有无渗血渗液。外阴阴道手术者观察会阴伤口有无渗血渗液、阴道有无出血等。
2、根据手术及麻醉种类选择体位,6~8小时后可采取舒适体位,注意皮肤受压情况。
3、BP、P每30分钟测一次,连续测6次,平稳后改为每班两次,T、P每日测3次,正常3天后改为每日一次。
4、留置导尿1~2天,留置导尿者每日会阴擦洗2次,每日更换尿袋,注意无菌操作,防止尿路感染,保持尿路通畅,观察尿量及颜色。
5、保持静脉通畅,注意调节滴速,观察药物反应,手术当日记液体出入量。
6、注意患者有无恶心呕吐症状,遵医嘱使用止吐剂。
7、术后切口疼痛者,遵医嘱使用止痛剂。
8 、遵医嘱使用抗生素预防感染。
9、术后6小时可少量饮水,术后1~2天进流质,避免含糖饮食及奶类,防止肠胀气。排气后可逐渐改半流质和普食。
护理文件
(一)入院评估记录单
(二)住院知情同意书
(三)体温单
(四)手术交接单
(五)护理记录单
(六)医嘱单
(七)临时医嘱单
入院评估表
1、年龄:×岁;
2、职业:不能写员工,没有工作的“/”;
3、婚姻:根据有无结婚证为标准;
4、入院介绍:住院须知后面介绍,我们做几项,就打几项对勾;
5、过敏史:如果有过敏史,用黑笔打对勾,用红黑笔写上过敏药物或者食物的名称,而且要在病历上、黑板,床头写上过敏的名称。
6、月经史和生育史要和医生的询问的一致。
7、自理能力等级评分:无需依赖 100分
轻度依赖61-99分
中度依赖41-60分
重度依赖≤40分
8、心理状态:要询问病人内心的感受;
9、跌倒/坠床评分:①跌倒、坠床评分≥1分,告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果,床边、白板警示标识,每周评分2次;
②跌倒、坠床≥4分,告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果,床边、白板警示标识,每天评分并记录。
③病人出现贫血或体位性低血压、低血糖、使用利尿剂等病情发生变化及特殊治疗用药时,随时评分。
住院知情同意书
在院生活提示:
1、告知患者我们只提供开水瓶,请自备洗漱用具和餐具等用品,如果需要购买,请至一楼超市;
2、告知患者订餐的情况,打开水和微波炉放置地方,以及使用方法,介绍大、小便放置地方。
3、告知患者的房间号,呼叫器、床头灯的使用,床头柜及衣柜可以放置东西,但是贵重的物品,请自己保管好,卫生间内洗澡卡,热水的使用方法。请勿将功率大的电器带入病房,
4、医护查房时,请陪客离开病房,并保持安静。
5、如果病人有晕血现象的,请家属做好陪护。
6、如果家人陪护,5块钱一晚,不开陪护椅也收费(见人收费)。
7、患者外出、拒测或请假等原因未测体温时,应在35℃线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外出”、“拒测”、“请假”等字样。前后两次体温曲线断开不相连。
8、大便次数均于下午测体温时询问,结果记入当天的大便栏内。
9、药物过敏栏:填写过敏反应药物的名称,(填写于做过敏试验的相应日期栏内;若入院评估有过敏史,将药物名称填在入院当天的过敏史栏内)。
10、出量:24小时(07:00-次日07:00)统计总量一次。夜班于次日晨07:00把数字填入前一日栏内。按医嘱要求,记录各种出量。一条引流管记录一栏,引流量用词统一。如“腹腔引流”、“胃管引流”。
手术交接单
(一)手术前记录内容:
①填写手术的诊断和手术名称应与医生的一致。
②术前准备情况(有无留置针、禁食、静脉输液、过敏药物、病历、放射片、输血知情同意书、皮肤的完整情况、有无假牙、术中带药、护士签名等)。
(二)手术后记录内容:
①患者回室时间,手术后名称,病房护士签名。
护理巡视记录单
根据护理级别,确定巡视的时间,记录回室的日期(年、月、日),时间、管道(尿管、引流管、颈静脉置管)、输液情况(通畅、堵塞、渗液),病人的需求,生活护理,安全防护,翻身(平卧、左侧卧、右侧卧)并签名。