药品经营 质量管理 规范认证 申请书.doc

受理编号:
药品经营质量管理规范认证申请书
(零售企业)
申请单位: (公章)
填报日期年月日
受理部门:
受理日期: 年月日
上饶市食品药品监督管理局制
填报说明

1、内容填写应准确、完整,不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料,应统一使用A4型纸张,标明目录及页码并装订成册。
企业名称
地址
邮编
经营方式
经营范围
经济性质
开办
时间
职工
人数
上年销售额
(万元)
法定代表人
(企业负责人)
职务
执业药师
或技术职称
企业质量
负责人
职务
执业药师
或技术职称
质量管理部门负责人
职务
执业药师
或技术职称
联系人
电话
传真
企业基本情况
县(市、区)药品监督管理部门初审栏
12个月内有无经销假劣药品的问题
经销假劣药品问题的说明及审查结果
审查意见
经办人:
负责人: 年月日(公章)
设
区
市
级
药
品
监
市局药品监督管理部门受理意见
理
部
门
受
理
意
见
经办人:
审核: 年月日(公章)
现场检查情况
检查时间
检查组成员
检查结论
自: 年月日
至: 年月日
组长:
组员:
市局药监部门审查意见
审查人:
负责人: 年月日
公示情况
公示时间
公示形式
公示结果
自: 年月日
至: 年月日
市局药监部门审批意见
审查意见
审查人: 年月日
审
核
意
见
负责人: 年月日
审
批
意
见
审批: 年月日
GSP认证申报资料初审表
审查项目
审查结果
一、《药品经营许可证和营业执照》
二、企业实施GSP情况的自查报告
三、企业负责人和质量管理人员情况
四、企业药品验收、养护人员情况表
五企业经营场所、仓储等设施、设备情况表
六、企业药品经营质量管理制度目录
七、企业质量管理人员、设置与职能框图
八、企业经营场所和仓库的平面布局图
审查人: 审查日期: 年月日
注:本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写
“合格”或“合理缺项”字样
附件2:
企业负责人和质量管理人员情况表
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注
填报单位: (盖章