AA2正确填报病历首页数据[精].pptx

中日友好医院
正确填报病历首页数据
焦建军
病案首页项目设计原则
可及性:每一项应考虑是否易于采集。
科学性:每一项目的制定应该有明确的意义(如:删除了确诊日期、诊断符合率等)。
客观准确性:尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目(如:删除了出院情况、入院时情况)。
减少临床医师工作量:尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目,或通过其他医务人员填写、录入完成采集。
病案首页容易发生问题诊疗项目的填报:
入院情况:、、、
切口
离院方式:、、、、、9其他
是否有出院31天内再住院计划
颅脑损伤患者昏迷时间
入院(时)情况
:对应本出院诊断在入院时就已明确。例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。
:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。例如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺肿物”入院治疗,因确少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
入院(时)情况
:对应本出院诊断在入院时情况不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。其实,实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况。
:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如:患者出现围术期心肌梗死。
离院方式
离院方式:指患者本次住院出院的方式,填写相应的阿拉伯数字。主要包括:
(代码为1):指患者本次治疗结束后,按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况。
(代码为2):指医疗机构根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确,需要填写转入医疗机构的名称。
(代码为3):指医疗机构根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
离院方式
(代码为4):指患者未按照医嘱要求而自动离院,如:患者疾病需要住院治疗,但患者出于个人原因要求出院,此种出院并非由医务人员根据患者病情决定,属于非医嘱离院。
(代码为5)。指患者在住院期间死亡。
(代码为9):指除上述5种出院去向之外的其他情况。尽量选择1-5。
31天内再住院计划
是否有出院31天内再住院计划:
指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划,则需要填写目的,如:某些明确分期的手术。
颅脑损伤患者昏迷时间
颅脑损伤患者昏迷时间:
指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计,按照入院前、入院后分别统计,间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。
只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。