门诊部医疗质量管理--------持续性改进记录.pdf

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主持者:李树建参加人员(签名):时间::本次活动内容:核心制度——查对制度质控发现的问题:查对制度落实环节中有缺陷,病人身份核实制度未做到2项以上改进目标和措施:,清楚落实查对制度的重要性,医嘱必须查对无误后及时执行。(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):通过三月份的活动都已按规定使用各种抗生素,进口抗生素使用率明显下降。已按院感规定送检标本,及时根据药敏选用抗生素。杜绝了抗生素使用过长现象。:..五月份门诊部医疗质量管理小组职责活动记录主持者:李树建参加人员(签名):时间::本次活动内容:医疗质量管理责任追究制度质控发现的问题:各级医务人员在医疗活动中,对医疗质量管理的核心落实不到位。改进目标和措施:医务人员应认真选择正确的诊断治疗手段,采取适当的医疗措施,保证患者的合法权益不受侵犯尽量避免医疗风险,严格执行医疗事故防范、处理预案。结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):通过四月份的活动各科都已按自己科室的特点,学习并落实查对制度,及时发现安全隐患,有效防范医疗缺陷,保障患者利益,确保医疗质量和医疗安全的一项重要制度,避免不良事件的发生。:..六月份门诊部医疗质量管理小组职责活动记录主持者:李树建参加人员(签名):时间::本次活动内容:医疗文件完成问题质控发现的问题:1、门诊病历书写不够及时完整。2、化验单的黏贴不规范整齐。3、字迹潦草,有涂改现象。改进目标和措施:开展门诊病历书写规范培训,进一步健全相关制度及门诊病历检查标准,保证病历的规范书写。结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):通过五月份的活动,医务人员树立以质量为生命的指导思想,把医疗质量作为核心,认真加强对医疗、护理质量的控制,保证正常医疗工作的开展,保证患者的合法权益不受侵犯。:..七月份门诊部医疗质量管理小组职责活动记录主持者:李树建参加人员(签名):时间::本次活动内容:门诊管理质控发现的问题:1、部分门诊医师未按时上班,有随意换班及顶替现象发生。2、部分门诊病例检查过多、用药不合理3、查阅排班本。副高以上医师出门诊每周不少于3次。4、2份门诊病历字迹潦草、诊断及治疗难以辨识。改进目标和措施:对不按时上班,迟到早退的现象给予一定的经济处罚,并适当的扣除当月绩效。认真学习《抗菌药物临床应用管理办法》和《医疗机构合理用药指标》结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):通过六月份的专项活动,各科室的医生按时完成门诊病历的书写,完整填写病历的各项内容,字迹清晰,无涂改现象。化验单黏贴整齐。减少医疗纠纷的发生。:..八月份门诊部医疗质量管理小组职责活动记录主持者:李树建参加人员(签名):时间::本次活动内容:激素的门诊使用情况质控发现的问题:个别医务人员激素药物使用不合理,对老人和小孩普通的过敏性疾病也使用激素类的药物输液;激素应用档次过高,时间过长,没有阶段性的减量停药。改进目标和措施:1已和医院的激素使用管理规定一致2规定一般激素使用不得大于1周,特殊严重的过敏性疾病可以短期使用。3对老人和小孩激素的使用需经讨论后决定。结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):通过七月份的专项活动,各科室医生都能准时上岗,无迟到早退的现象发生。保证了门诊医疗工作的安全有序进行。治疗中杜绝了不合理的检查及不规范的药物使用,保证了患者的医疗安全。:..九月份门诊部医疗质量管理小组职责活动记录主持者:李树建参加人员(签名):时间::本次活动内容:安全用药质控发现的问题:抽查每个医生20份门诊处方,抽查2名医生毒性药品、麻醉药品、精神药品的门诊处方。部分门门超剂量使用用药存在超剂量、超范围使用情况。未及时上报1份药物不良反应。改进目标和措施:全科医生认真学习《麻醉药品管理暂行条例》和《医疗性毒性药品管理办法》,麻醉药品、医疗性毒药品与精神药品处方,一次剂量一般不超过常用量。毒性药品一次处方总量不得超过一日极量。结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):通过八月份的活动都已按规定使用各种激素,进口激素使用率明显下降。严格控制激素的使用时间,杜绝激素使用过长疾病停药以后出现反跳现象。对老人、小孩激素的使用达到了规定的要求。:..主持者:李树建参加人员(签名):时间::本次活动内容:门诊环境卫生问题质控发现的问题:室内桌面、橱柜留有部分卫生死角长时间不清理打扫,卫生间面盆擦洗不彻底;窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积;院内墙体有小孩乱涂、乱画现象;部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。改进目标和措施:各科室医生对本科室室内的卫生要及时清洁,保证早晚各一次。对门诊大厅和走廊卫生死角要求保洁员及时清理。结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):通过九月份的专项活动,门诊医生对麻醉药品、医疗性毒药品与精神药品的使用都以达到规范的要求,杜绝超剂量用药的情况。对出现的药物不良反应不隐瞒及时上报医务科。减少了医疗事故的发生。:..主持者:李树建参加人员(签名):时间::本次活动内容:门诊医疗文书书写规范质控发现的问题:随机从门诊就诊患者处抽查门诊病历,没有向患者书写病历:出诊病人无现病史;无诊断或明显诊断错误;无任何处理意见;无医生的签名;未及时完成门诊病历记录。改进目标和措施:认真填写门诊病历的各项内容,做到准确无误;组织全体医生认真学习《病历书写基本规范》结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):通过十月份的专项活动,门诊各科室及大厅走廊的卫生得到彻底的清理,保证干净整洁的办公环境。不仅使医院门诊面貌焕然一新,而且也为患者营造了良好的医疗氛围。:..主持者:李树建参加人员(签名):时间::本次活动内容:抢救室药品器材检查质控发现的问题:1、药品地塞米松注射液有2支过期2、一个氧气瓶压力不足。湿化瓶里面的水没有每天及时更换。3、抢救箱里面缺乏9号留置针。改进目标和措施:对抢救室现有的全部药品使用期限全面检查一次,及时更换即将过期或过期的药品。压力不足的氧气瓶及时充氧。更换新的一次性气管插管切开包;对各种抢救仪器从新合理的摆放。结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):通过十一月份的专项活动,对每位患者都认真的书写门诊病历,病历书写得到极大的改善,各项内容都及时准确的填写并加盖医生的手戳。完整的门诊病历为患者复诊时对疾病的诊断有良好的帮助。:..门诊部医疗质量管理(持续性改进记录):..主持者:李树建参加人员(签名):时间::本次活动内容:门诊感染管理质控发现的问题:1七步洗手法不到位;2无菌操作执行不规范3棉签、碘伏没有记录开包日期。、配药室的治疗台有污渍。5医疗垃圾有混放现象。,卫生不清洁。改进目标和措施:1、所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽2、治疗室门口放臵拖鞋,医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子,患者入治疗室必须穿带鞋套。需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。3、完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):通过十二月份的专项活动,抢救室全部药品都达到临床抢救使用要求,抢救仪器摆放合理都可以正常工作,为抢救急危重患者奠定了良好的医疗基础。:..主持者:李树建参加人员(签名):时间::本次活动内容:危急值报告登记检查质控发现的问题:1、个别门诊科室无危急值报告登记本2、个别医生对危急值结果登记流程不熟悉。改进目标和措施:危急值”报告与接收均遵循“谁报告(接收),谁记录”原则。各门诊科室均应建立检验(查)“危急值”报告登记本,对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):一月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性,严格执行6步洗手法并做到一人一消,所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套,做好个人防护,未发生被污染和锐器伤。并在治疗室门口放臵拖鞋及鞋套,方便医护患使用,减少环境污染发生。:..三月份门诊部医疗质量管理小组职责活动记录主持者:李树建参加人员(签名):时间::本次活动内容:抗生素的合理使用质控发现的问题:1、轻症用重药2、联合用药不当3、用药时间过长4、用药剂量过大5、预防性用药过滥6、药物选择不当改进目标和措施:1增强医务工作者合理使用抗生素的深入理解2规定一般抗生素使用不得大于两周,特殊感染或严重感染的需经讨论后决定。3充分评估,对不同病原菌采取不同抗感染措施结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):二月份通过危急值报告检查专项活动门诊医生都认识到危急值报告的重要性,对危急值报告的流程认真学习,熟练掌握。临床医师得到检验信息,迅速给予患者有效的干预措施,就可能挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果,失去最佳抢救机会。:..四月份门诊部医疗质量管理小组职责活动记录主持者:李树建参加人员(签名):时间::本次活动内容:交接班制度的落实质控发现的问题:1夜班接班人员未能提前到班2不重视交接班,不详细,口头交班不到位3交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞改进目标和措施:1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗,迟到罚款100元/次2学习交接班制度具体内容,让科内人员充分认识到交接班的重要性。3交班记录要简练,写主要的症状体征诊断和治疗及注意点4完善交接班记录书写合格率的统计工作结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):通过三月份的活动门诊医生都以按规定使用各种抗生素,避免长时间、多联、多次使用抗生素,进一步控制好抗生素分线使用管理,三线药物合理利用,根据规范使用。儿科抗生素和进口抗生素使用率明显下降。抗生素合理使用率>90%。减少抗生素耐药的发生。:..五月份门诊部医疗质量管理小组职责活动记录主持者:李树建参加人员(签名):时间::本次活动内容:医患沟通制度的落实质控发现的问题:1谈话的技巧性不够熟练2医患沟通不到位,不能抓住说话重点3对医患沟通的重要性认识不足改进目标和措施:1组织门诊医生认真学习有关文件精神,充分认识到医患沟通的重要性,也是每个医务工作者的必修课,谈话建立在充分尊重的基础上并营造良好的氛围2谈话前要有提纲,突出重点3年轻医生要多向上级医师学录结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):通过四月份的活动夜班医生都能提前15分钟接班,详细交接班并及时认真记录,门诊危重病人重点交,让值班人员做到心中有数,及时处理问题,避免了各种不良事件的发生:..六月份门诊部医疗质量管理小组职责活动记录主持者:李树建参加人员(签名):时间::本次活动内容:医疗废物的管理质控发现的问题:1、盛装医疗废物的容器标识有些不太清晰。2、有些生活垃圾丢入医疗垃圾桶内。3、处置室较凌乱,标识不清,异味较重。4、个别护工将鼻饲用注射器丢在生活垃圾桶内。改进目标和措施:一、定期组织医务人员学习《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》,及医院医疗废物管理相关制度职责。二、规范管理、注重实效、落实奖惩。对医疗废物处理工作实行每隔月考核制度。三、纳入考核体系,坚持可持续发展。结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):通过五月份的活动大家充分认识到医患沟通的重要性,沟通是医务人员的基本功,是所有诊断治疗的前提,患者的知情权是受法律保护的,大家在注重谈话氛围的同时也逐渐掌握了沟通谈话的技巧,取得了绝大多数患者的理解和满意,效果很好。:..七月份门诊部医疗质量管理小组职责活动记录主持者:李树建参加人员(签名)时间::本次活动内容:首诊负责制度质控发现的问题:1、门诊患者多时,不能每个门诊病人都书写病历。2、首诊医师无法对每一位患者负责到底。3、如属他科疾病,部分医师未按照要求安排转诊。改进目标和措施:再次重申门诊病历书写的重要性,患者众多情况下,可适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者,优先诊疗。对于转诊患者,首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对门诊病历不能按规定书写的情况,严格落实责任。因病历书写不及时而发生的纠纷一切责任由个人承担,与个人绩效考核挂钩。结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):通过六月份的专项活动,门诊生活垃圾和医疗垃圾得到良好的分类。盛装医疗废物的容器标识清洗可见。处置室干净,通气良好。有效防止医疗废物的扩散造成疾病传播、污染环境和医务人员的健康。