常见神经内科疾病诊疗指南及技术操作规范.doc

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峻的注视麻痹和意识障碍),是颈内动脉急性闭塞后无侧支代偿建立时的临床表现,见于颈内动脉粥样斑块基础上血栓形成延长至颅内的颈内动脉末端,也见于心源性大栓子或颈动脉粥样硬化大斑块脱落堵塞在颈内动脉末端及大脑中和前动脉起始部位,造成严峻临床症状。(2)大脑中动脉急性闭塞-依据闭塞部位的不同可出现不同临床表现:9a、主干闭塞:导致颞顶皮层和皮层下灰白质大面积脑梗死,临床出现完全的三偏,主侧半球完全性失语,非主侧半球忽视,并有不同程度意识障碍;b、皮层支闭塞:上干闭塞累及额顶叶外侧面大部,影响到运动、感觉和主侧半球的Broca区,临床出现对侧偏瘫和感觉缺失,面部及上肢重于下肢,Broca失语或忽视;下干闭塞时累及颞叶大部分和顶叶角回,出现精神行为障碍、Wernicke失语和命名性失语,由于不累及运动和感觉皮层,临床无偏瘫;c、深穿支闭塞累及内囊、尾状核头和壳核:对侧上下肢瘫痪和-或中枢性面舌瘫,对侧偏身感觉障碍,可伴有对侧同向偏盲,主侧半球可有皮层下失语。(3)大脑前动脉闭塞:累及额叶和顶叶内侧面,出现对侧以下肢远端为重的偏瘫,轻度感觉障碍,尿潴留,精神行为变更,无动性缄默等,常有强握与吸吮反射。(4)大脑后动脉闭塞:累及枕叶皮层、颞叶前部表面以下和丘脑。临床出现相应部位损害症状,如皮层闭塞可出现同向偏盲或象限盲、视觉失认、光幻觉癎性发作、命名性失语等;深穿支闭塞可出现丘脑综合征(对侧深感觉障碍、自发性难受、感觉过度、共济失调和不自主运动,可有舞蹈、手足徐动和震颤等)。(5)基底动脉闭塞a、主干闭塞常引起广泛脑干梗死,出现眩晕、呕吐、昏迷、高热、颅神经损害、四肢瘫瘓、瞳孔缩小等,病情危重常导致死亡。b、基底动脉尖端综合征:出现以中脑损伤为主要症状的一组临床综合征,表现为眼球运动及瞳孔异样、意识障碍等。(6)小脑后下动脉或椎动脉闭塞:导致延髓背外侧综合征(Wallenberg’s-syndrome),主要表现眩晕、呕吐、眼球震颤、吞咽困难和构音障碍、同侧Horner征、同侧小脑性共济失调、交叉性痛温觉损害等。(7)小脑上、后、前下动脉闭塞:小脑梗死而出现眩晕、呕吐、眼球震颤、共济失调、肌张力降低等,因水肿导致致命的脑干受压和颅内压增高。2、定性诊断(1)出现上述典型的临床过程和表现。(2)血管病高危因素:高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、大量饮酒、肥胖、房颤、卒中家族史、既往卒中史、高龄等。10(3)神经影像学检查:a、CT病灶变更:低密度;优点是对出血敏感,缺点是超早期不敏感对小梗死灶不敏感,对后颅窝病灶不敏感。b、MRI病灶变更:长T1-长T2优点是对小梗死灶较CT敏感,对后颅窝病灶敏感,缺点是不同时期出血灶变更大,对皮层小梗死灶欠敏感,有心脏起搏器的患者等不能做。c、DWI+PWI病灶变更:DWI:高信号。优点是对微小梗死灶敏感区分新旧梗死,缺血即刻有变更推断缺血半暗带,缺点是视察出血欠志向。(4)明确的脑梗死病因(见病因诊断)。(5)鉴别诊断:脑出血、颅脑损伤、硬膜下血肿、脑脓肿、脑炎、伴发作后瘫痪的癫癎发作、低血糖发作、困难偏头痛。3、病因诊断:导致脑血管堵塞的缘由很多,大致有以下几类(1)大动脉病变,如动脉粥样硬化性狭窄、大动脉炎、烟雾病、夹层动脉瘤、纤维肌养分不良等;(2)心脏病变如心瓣膜病或房颤;(3)脑微小动脉病变,如高血压所致小动脉透亮变性、纤维素坏死、微动脉粥样硬化等;(4)其他缘由:如血液和凝血机制障碍、结缔组织病、变态反应性动脉炎、钩端螺旋体感染、真性红细胞增多症等。因此,脑梗死不是一个单独的病而是一个综合征。现代卒中治疗强调针对病因和发病机制不同实行不同的个体化治疗,因此,应尽可能找寻梗死的病因和发病机制。对疑诊或诊断明确的脑梗死患者,酌情支配以下检查:(1)经颅多普勒超声:检查颅内外脑血管是否存在严峻狭窄或闭塞,推断颅内外血管闭塞后侧支代偿及闭塞血管再通状况。(2)颈动脉彩超:检查颅外颈部血管,包括颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉和椎动脉颅外段,可发觉颈部大血管内膜增厚、动脉粥样硬化斑块、血管狭窄或闭塞。(3)头颅和颈部核磁血管成像:依据管腔直径削减和信号丢失可检查颅内和颈部血管的严峻狭窄或闭塞。