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2009年10月讲座
尘肺合并肺结核
一、病因与发病机制
肺结核是尘肺最常见的并发症,随着尘肺期别的升高,肺结核的并发率逐渐增高,并成为晚期尘肺的主要死因之一。
尘肺是由于长期吸人含大量游离二氧化硅的粉尘所引起的肺部疾病。游离二氧化硅结晶是由中心一个硅离子和四个角上附有氧离子组成的四面体结构,其表面的电荷被认为具有致纤维化的活性。游离二氧化硅颗粒进入肺泡,被聚集在肺淋巴管起始部位的肺巨噬细胞所吞噬。二氧化硅粉尘开始处子巨噬细胞吞噬体内,作用于吞噬体膜,使吞噬体破裂,二氧化硅粒子游离于细胞质,溶酶体酶被释放,巨噬细胞死亡,二氧化硅粒子排出细胞外。溶解的巨噬细胞和释放的二氧化硅粒子刺激更多的巨噬细胞聚集,成纤维细胞增生,胶原产生,矽结节形成。由上可以说明,二氧化硅粉尘蓄积部位也是巨噬细胞聚集和破坏部位。
抗结核免疫力主要是T淋巴细胞介导的巨噬细胞免疫反应。二氧化硅降低巨噬细胞抑制结核菌生长的能力,并促进结核茵的活力和毒性,而且尘肺病变所引起的血液和淋巴循环淤滞,利于结核菌的生长繁殖。因此,尘肺患者易患结核病的理由也就容易理解了。
反过来,结核亦可促进尘肺病程的加剧发展,结核作为一种触发力量,使潜在性尘肺病变显著化,同时,结核病变影响肺对粉尘的廓清作用,助长粉尘在肺内潴留和尘肺的发生。
由此可见,尘肺与结核相互影响,互为因果,构成对肺组织的严重损害,使尘肺结核的病变进展,出现显著的临床症状。
二、尘肺结核的特点
,尘肺并发结核受下列诸多因素的影响:①尘肺的病期和类型;②人群中结核感染率;③患者的年龄、营养状况;④结核的防治措施及诊断、治疗水平。
,两种病变相互促进,加速恶化,肺结核病灶促进尘肺结节融合和肺纤维化进程,甚至出现尘肺的“跳期”现象。而大块的尘肺结核病灶内,极易出现空洞。
,死亡率高。尘肺结核最常见的合并症,亦是主要的死亡原因,如肺部感染、咯血、呼吸衰竭、痰窒息、气胸及纵隔气肿、肺心病心衰等。
,一些学者认为是因为结核病灶为尘肺纤维化所包围,结核菌不易进入支气管由痰液排出。
,主要表现为痰菌阴转率低,易复发,肺内空洞难以闭合,病灶吸收好转慢。究其原因,尘肺并发结核后,由于肺组织广泛纤维化,肺血管床受到破坏,组织供血不良,抗结核药物难于渗透到病灶内,局部药物不易达到有效抑菌浓度,加之尘肺患者细胞吞噬功能减低,亦影响结核治疗效果。
三、尘肺结核的临床与病理
如前所述,尘肺结核临床症状重且复杂,并随尘肺期别的递增而加重。
(一)症状
、咳痰:咳嗽是尘肺结核患者最常见的症状,早期尘肺患者可无咳嗽咳痰,仅有胸闷或胸痛。长时间咳灰黑色脓性痰,提示尘肺结核进展。由于尘肺结核患存在不同程度的粉尘性支气管炎,纤毛上皮细胞被破坏,故亦可表现为干咳或有疾不易咳出。
:以Ⅱ、Ⅲ期尘肺结核者为甚,当合并有感染、肺心病、气胸等,呼吸困难可突然加剧,甚至危及患者生命。
:尘肺结核病病人无其他细菌感染时,其热型与肺结核热型一致,表现为午后低热,体温不超过38℃。如同时合并普通细菌感染,可表现为高热,热型不定。
:尘肺结核病病人胸痛症状突出,由于Ⅱ