高等学校学生及家长情况调查表
学校: 院(系): 专业: 年级:
学生本人基本情况姓名性别出生年月民族∣
身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村
家庭人口数毕业学校个人特长
孤残□是□否单亲□是□否烈士或优抚对象子女□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话(区号)-
家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作(学习)单位职业年收入(元) 健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭年均收入(元)。学生本学年已获资助情况家庭遭受自然灾害情况家庭遭受突发意外事件: 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况家庭成员失业情况: 家庭欠债情况其他情况
签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字:
单位名称: (加盖公章) 年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话(区号)-
注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
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