中国公民因私出国(境)申请表.pdf

附件 2
申请编号条形码
中国公民因私出国(境)申请表
以下内容由申请人填写(请用正楷字及蓝黑色或黑色墨水水笔书写):
贴照片处
身份证号码

姓名性别近期正面免冠半身
白色或淡蓝色背景彩
拼音姓拼音名民族色照片

年月日
出生日期出生地婚姻状况照片大小:48X33mm
头部宽度:
21- 24mm
政治面貌文化程度联系电话头部长度:28- 33mm

户口所在地址所属派出所

家庭现住址邮政编码
特别声明:
本人□国家工作人员□国有大中型企业中层以上管理人员□金融、保险系
1、本人知道,凡属于
身份统人员□国有控股、参股企业中的备案的国家工作
服务处所职务职称人员申办普通护照必
须由单位出具意见,否
服务处所地址联系电话则,由此造成的一切后
果由本人承担;2、本
前往国家属第( )次申请因私出国申请表格所填内容正
确无误,所提交的身份
出国
□定居□探亲□商务□劳务□留学□旅游□其他证明文件和照片真实
事由有效。如有虚假将承担
申请□普通护照首次申领□普通护照补发□普通护照换发□普通护照失效重新申领法律责任。
□普通护照变更加注
证件申请人签名:
普通护照变更加注类别:( )
种类
普通护照变更加注内容:( )
类别
普通护照换发、补发原因:( )

原护照号码签发地有效期至年月日
年月日
称姓名年工作单位、职务家庭住址

家谓龄

不满十六周岁的申请

庭人,办理申请时,须由
监护人陪同。监护人须

主作出如下声明:
本人是申请人的
要,依法拥有
对申请人的监护权,同
成意申请人提出申请,本

人的身份证件号码:
员




本监护人签名:

人

简


历年月日

取证方式□邮政速递□到公安机关领取
收件人姓名联系电话
邮寄地址及

邮政编码
以下栏目由申请人所在单位组织人事部门填写

属于登记备案的国 1、单位全称:
家工作人员申办普通护 2、申请人(填写姓名)
照必须按干部管