科室医疗质量安全管理与持续改进工作手册记录要求及内容.pdf

该【科室医疗质量安全管理与持续改进工作手册记录要求及内容 】是由【小屁孩】上传分享，文档一共【34】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【科室医疗质量安全管理与持续改进工作手册记录要求及内容 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。:..非淡泊无以明志,非宁静无以致远。——诸葛亮科室医疗质量安全管理与持续改进工作手册记录要求及内容第一篇::(一)从2015年7月1日起全院统一使用《科室质量安全管理与持续改进工作手册》。(二)认真完成科室日常质量检查和及时召开科室质量与安全分析评价会议,以保障记录内容真实可靠,杜绝弄虚作假、个人包办;能发现问题、指出责任人、分析原因、提出整改意见。务必真实可靠,字迹工整。:科主任是科室质量与安全管理第一责任人,首先组织学习医疗核心制度、临床诊疗规范、临床路径和单病种工作制度、“十项”安全目标等相关文件,以便统一全科思想、行动;后合理安排科室检查各学习内容的具体落实情况,要善于发现缺陷、总结经验、持续改进,并将检查改进等内容登记在《科室质量安全管理与持续改进工作手册》。记录内容分以下两部分,供各科室根据本科特点参考使用。(一)科室日常自查情况记录:科室每月自查以下内容,但不仅限于此!,强调各记录本不得包办;,重点检查:(1)各种记录书写规范的执行情况以及内涵质量。(2)合理用药、合理检查、合理治疗的执行情况。(3)知情同意、医患沟通执行情况等。“危急值”报告制度、查对制度、手卫生规范、特殊药管理制度、医疗安全(不良)事件与隐患缺陷上报制度等“十项”安全目标的知晓和落实情况。、手术分级授权管理制度与再授权管理制度:..非淡泊无以明志,非宁静无以致远。——诸葛亮等知晓情况。。(二)科室质量与安全分析评价讨论记录科主任每月主持召开一次医护共同参与的科室质量与安全分析评价会议,定期对科室质量与安全及其各种指标完成情况进行分析讨论(部分指标科室收集,另一部分指标由医院每月在质控通报上提供),指出问题,提出整改意见,同时务必对上一次或以前讨论形成的整改措施的落实效果进行再次分析总结,以达到持续改进的目的,记录簿中按发言顺序做好讨论记录,讨论中或讨论后必须同时选择其中某一内容或指标配合使用质量管理工具进行分析评价。科室每月讨论以下内容,但不仅限于此!会议记录簿中“参加者”一栏必需亲笔签名。(如平均住院日、药占比、基药占比、抗菌素比、耗材比、甲级病案率等)三比(比标准、环比、同比)分析。。、相关指标分析。。、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用分析。、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用分析。(麻醉)并发症分析。、医疗差错与纠纷分析。2015-7-17质控科第二篇:科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录临床科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录科室:年度:丹棱县人民医院质量安全服务管理绩效2/70科室质量与安全管理小组管理办法为进一步加强对临床、医技科:..非淡泊无以明志,非宁静无以致远。——诸葛亮室及护理单元的质量与安全管理,逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制,充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用,实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通,全面提升临床、医技科室及护理单元(以下统称为“科室”)的质量管理水平和管理力度,制定本办法。一、适用范围本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。二、科室质量与安全管理小组成员组成科室设立质量与安全管理小组。科室主任(护士长)为本科室质量管理第一责任人,担任本科室质量与安全管理小组组长,科室副主任(副护士长)、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员,二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组,成员人数视科室具体情况自行确定。科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织,内容包括:(一)临床科室:病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药(检查)管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全(不良)事件管理组等;(二)护理单元:整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等;(三)医技科室:“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者的管理组等。其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立,成员及负责人由科室主任、护士长选定,成员人数视科室具体情况自行确定。三、科室质量与安全管理小组工作职责(一)在医院质量与安全管理委员会、各质量与安全管理小组和相关职能部门的指导下,全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作,对本科室医疗和护理质量进行实时监控。(二)根据医院质量与安全管理要求,结合本科室的质量管理特点,制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组活动计划和年终总:..非淡泊无以明志,非宁静无以致远。——诸葛亮结,制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。(三)每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动,全面/70排查和梳理科室质量与安全隐患,查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节和缺陷;检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况,对存在的问题提出整改意见,根据检查情况确定科室工作人员的奖惩,实现科室质量的持续改进。(四)根据《昌邑市人民医院质量安全管理持续改进方案》下达的质量管理目标,收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据,并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。(五)认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求,及时通报医院质量管理信息,严格执行各项规章制度、诊疗规范,提高医疗质量,保障医疗安全。(六)贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度,对科室医护人员进行医疗质量与安全教育,提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。(七)每月由科室主任(护士长)主持召开科室质量与安全管理活动反馈会议,分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施,并做好会议记录。(八)科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。四、科室质量与安全管理小组活动内容及要求(一)活动的时限:科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全实行日常管理外,每月至少组织两次质量与安全管理活动。(二)活动的形式:采取现场检查评估、查阅病历、抽查追踪、访视病人等方式开展活动。:病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单病种管理、合理用药(检查)管理、“三基三严”培训考核管理、医疗安全(不良)事件管理;出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理,各类技术准入、人员资质准入管理,急危重症患者的管理,:..非淡泊无以明志,非宁静无以致远。——诸葛亮围手术期的管理,患者安全目标的管理,大额医疗费用患者的管理,住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者的管理等质量与安全内容。:护理服务的管理,出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理,各类技术准入、人员资质准入管理,急危重症患者的管理,围手术期的管理,患者安全目标的管理,医院感染管理,护理文书管理,临床路径管理,单病种管理,整体护理管理,“三基三严”培训考核管理,医疗安全(不良)事件管理等质量/70与安全内容。:患者安全目标的管理,急危重症患者的管理,临床药师用药指导管理,危急值管理,大型检查阳性率、检验标本的采集管理,患者安全、隐私、防护管理,输血与药物不良反应管理,“三基三严”培训考核管理,不良事件管理等内容。:其它内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定。五、活动记录及上报要求科室质量与安全管理小组认真记录每月情况,并对上月中存在问题和职能部门检查反馈问题的整改情况作出有效果评价,充分体现质量与安全的持续改进。每月3日前各科室将上月质量与安全管理小组情况上报主管职能部门。六、科室质量与安全管理小组要求1、活动时间:定期活动:每月25日至30日之间。常规随时进行。2、活动频次:每月由科室主任组织至少开展一次活动,并主持召开情况总结反馈会,必要时分管领导和有关职能科室参加。七、科室质量与安全管理小组活动内容1、运行病历专项质量检查情况2、抗生素应用的相关分析和统计数据3、科室不良事件的统计与分析4、住院危重患者抢救成功率的统计与分析5、核心医疗制度专项检查情况6、科室平均住院日及住院费用统计及分析:..非淡泊无以明志,非宁静无以致远。——诸葛亮7、非计划再次手术统计及分析8、术前平均住院日统计和分析9、三级医师授权执行情况的调整与分析10、患者十大安全目标的检查情况11、院感相关指标的监测和分析12、住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者分析13、工作总结和下一工作计划14、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。(注:各科室质量与安全管理小组活动由以上内容中任选不少于3项,结合本科室工作实际,作为每月开展的活动内容。)每月必须开展的内容:(1)运行病历质量综合检查:每月至少5/70开展一次,每个医疗组至少抽取5份以上运行病历或抽取科室内每位医师3份以上运行病历,按照《昌邑市人民医院住院病历质量评价标准》,全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容,并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。(2)运行病历质量日常检查:病历质控员不定时随机检查运行病历质量,记录病历质量检查记录表,并督查整改情况,纳入每月科室质量检查反馈。(3)核心制度执行情况重点开展的内容:抗生素的合理应用分析、急危重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超30天患者的管理等内容。定期开展的内容:(1)各类统计指标的分析参照《昌邑市人民医院质量安全管理持续改进方案》,每季度开展一次。如住院重点疾病的总例数、死亡例数;两周与一个月内再住院例数;非计划再次手术例数;患者安全类指标;单病种质量监测指标;合理用药监测指标;医院感染控制质量监测指标等内容。重点统计指标的分析要明确到个人。(2)各类技术准入、人员资质准入等重点环节,参照相关准入管理办法,定期开展分析。(注:定期开展活动内容及活动频次,参照医院等级评审标准第四章相关要求进行。):..非淡泊无以明志,非宁静无以致远。——诸葛亮八、质量与安全管理小组活动记录标准模板质量与安全管理小组活动记录使用医院制定的标准模板。各科室在开展活动的过程中,可根据科室实际活动内容,增加相关记录。九、其他事项科室质量与安全管理小组活动,是做好科室管理工作最重要的环节,各科室主任须高度重视此项工作,每月定期组织科室成员开展相应的活动,认真排查、分析、总结存在的问题,并有针对性的制定措施,整改提高,并与综合质量目标管理相挂钩,持续加强科室规范化管理,提高医疗质量、保障医疗安全,并形成长效机制。/70科室质量与安全管理体系管理小组名称:科室质量与安全管理小组组长:成员:二级管理小组名称:组长:成员:二级管理小组名称:组长:成员:二级管理小组名称:组长:成员:二级管理小组名称:组长:成员:7/70质量与安全管理目标/70医疗质量安全管理与持续改进工作总结/70/70总结人:总结时间:科主任审核:/70科室第一季度质量与安全管理工作计划和月安排内容执行情况1月月3月12/70科室第二季度质量与安全管理工作计划和月安排内容执行情况4月月6月13/70科室第三季度质量与安全管理工作和月安排内容执行情况7月8月月14/70科室第四季度质量与安全管理工作计划和月安排:..非淡泊无以明志,非宁静无以致远。——诸葛亮内容执行情况10月月12月15/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题:1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间:月日地点:主持人:参加人员(签名):效果,找出遗留问题;2、一、上次整改措施落实情况及整改效果:遗留问题及根本原因分析:二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析:三、针对性的改进措施及整改目标:主持人审核:记录人:四、落实改进措施:【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】16/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题:1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间:月日地点:主持人:参加人员(签名):效果,找出遗留问题;2、一、上次整改措施落实情况及整改效果:遗留问题及根本原因分析:二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析:三、针对性的改进措施及整改目标:主持人审核:记录人:四、落实改进措施:【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】17/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题:1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间:月日地点:主持人:参加人员(签名):效果,找出遗留问题;2、一、上次整改措施落实情况及整改效果:遗留问题及根本原因分析::..非淡泊无以明志,非宁静无以致远。——诸葛亮二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析:三、针对性的改进措施及整改目标:主持人审核:记录人:四、落实改进措施:【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】18/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题:1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间:月日地点:主持人:参加人员(签名):效果,找出遗留问题;2、一、上次整改措施落实情况及整改效果:遗留问题及根本原因分析:二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析:三、针对性的改进措施及整改目标:主持人审核:记录人:四、落实改进措施:【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】19/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题:1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间:月日地点:主持人:参加人员(签名):效果,找出遗留问题;2、一、上次整改措施落实情况及整改效果:遗留问题及根本原因分析:二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析:三、针对性的改进措施及整改目标:主持人审核:记录人:四、落实改进措施:【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】20/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题:1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间:月日地点:主持人:参加人员(签名)::..非淡泊无以明志,非宁静无以致远。——诸葛亮2、一、上次整改措施落实情况及整改效果:遗留问题及根本原因分析:二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析:三、针对性的改进措施及整改目标:主持人审核:记录人:四、落实改进措施:【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】21/70第一季度医疗质量安全管理与持续改进22/70工作总结科主任审核:总结人:总结时间:月日23/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题:1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间:月日地点:主持人:参加人员(签名):效果,找出遗留问题;2、一、上次整改措施落实情况及整改效果:遗留问题及根本原因分析:二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析:三、针对性的改进措施及整改目标:主持人审核:记录人:四、落实改进措施:【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】24/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题:1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间:月日地点:主持人:参加人员(签名):效果,找出遗留问题;2、一、上次整改措施落实情况及整改效果:遗留问题及根本原因分析:二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析:三、针对性的改进措施及整改目标:主持人审核:记录人::..非淡泊无以明志,非宁静无以致远。——诸葛亮25/70质量与安全管理小组工作记录(月)第次时间:月日地点:主持人:参加人员(签名):活动主题:1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果,找出遗留问题;2、一、上次整改措施落实情况及整改效果:遗留问题及根本原因分析:二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析:三、针对性的改进措施及整改目标:主持人审核:记录人:四、落实改进措施:【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】26/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题:1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间:月日地点:主持人:参加人员(签名):效果,找出遗留问题;2、一、上次整改措施落实情况及整改效果:遗留问题及根本原因分析:二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析:三、针对性的改进措施及整改目标:主持人审核:记录人:四、落实改进措施:【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】27/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题:1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间:月日地点:主持人:参加人员(签名):效果,找出遗留问题;2、一、上次整改措施落实情况及整改效果:遗留问题及根本原因分析:二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析::..非淡泊无以明志,非宁静无以致远。——诸葛亮主持人审核:记录人:四、落实改进措施:【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】28/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题:1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间:月日地点:主持人:参加人员(签名):效果,找出遗留问题;2、一、上次整改措施落实情况及整改效果:遗留问题及根本原因分析:二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析:三、针对性的改进措施及整改目标:主持人审核:记录人:四、落实改进措施:【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】29/70第二季度医疗质量安全管理与持续改进工作总结/70科主任审核:总结人:总结时间:月日31/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题:1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间:月日地点:主持人:参加人员(签名):效果,找出遗留问题;2、一、上次整改措施落实情况及整改效果:遗留问题及根本原因分析:二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析:三、针对性的改进措施及整改目标:主持人审核:记录人:四、落实改进措施:【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】32/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题:1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次:..非淡泊无以明志,非宁静无以致远。——诸葛亮间:月日地点:主持人:参加人员(签名):效果,找出遗留问题;2、一、上次整改措施落实情况及整改效果:遗留问题及根本原因分析:二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析:三、针对性的改进措施及整改目标:主持人审核:记录人:四、落实改进措施:【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】33/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题:1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间:月日地点:主持人:参加人员(签名):效果,找出遗留问题;2、一、上次整改措施落实情况及整改效果:遗留问题及根本原因分析:二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析:三、针对性的改进措施及整改目标:主持人审核:记录人:四、落实改进措施:【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】34/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题:1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间:月日地点:主持人:参加人员(签名):效果,找出遗留问题;2、一、上次整改措施落实情况及整改效果:遗留问题及根本原因分析:二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析:三、针对性的改进措施及整改目标:主持人审核:记录人:四、落实改进措施:【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】35/70:..非淡泊无以明志,非宁静无以致远。——诸葛亮活动主题:1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间:月日地点:主持人:参加人员(签名):效果,找出遗留问题;2、一、上次整改措施落实情况及整改效果:遗留问题及根本原因分析:二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析:三、针对性的改进措施及整改目标:主持人审核:记录人:四、落实改进措施:【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】36/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题:1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间:月日地点:主持人:参加人员(签名):效果,找出遗留问题;2、一、上次整改措施落实情况及整改效果:遗留问题及根本原因分析:二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析:三、针对性的改进措施及整改目标:主持人审核:记录人:四、落实改进措施:【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】37/70第三季度医疗质量安全管理与持续改进工作总结/70科主任审核:总结人:总结时间:月日39/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题:1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间:月日地点:主持人:参加人员(签名):效果,找出遗留问题;2、一、上次整改措施落实情况及整改效果:遗留问题及根本原:..非淡泊无以明志,非宁静无以致远。——诸葛亮二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析:三、针对性的改进措施及整改目标:主持人审核:记录人:四、落实改进措施:【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】40/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题:1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间:月日地点:主持人:参加人员(签名):效果,找出遗留问题;2、一、上次整改措施落实情况及整改效果:遗留问题及根本原因分析:二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析:三、针对性的改进措施及整改目标:主持人审核:记录人:四、落实改进措施:【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】41/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题:1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间:月日地点:主持人:参加人员(签名):效果,找出遗留问题;2、一、上次整改措施落实情况及整改效果:遗留问题及根本原因分析:二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析:三、针对性的改进措施及整改目标:主持人审核:记录人:四、落实改进措施:【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】42/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题:1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次:..非淡泊无以明志,非宁静无以致远。——诸葛亮时间:月日地点:主持人:参加人员(签名):效果,找出遗留问题;2、一、上次整改措施落实情况及整改效果:遗留问题及根本原因分析:二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析:三、针对性的改进措施及整改目标:主持人审核:记录人:四、落实改进措施:【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】43/70质量与安全管理小组工作记录(月)活动主题:1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第次时间:月日地点:主持人:参加人员(签名):效果,找出遗留问题;2、一、上次整改措施落实情况及整改效果:遗留问题及根本原因分析:二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析:三、针对性的改进措施及整改目标:主持人审核:记录人:四、落实改进措施:【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】44/70质量与安全管理小组工作记录(月)第次时间:月日地点:主持人:参加人员(签名):活动主题:1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果,找出遗留问题;2、一、上次整改措施落实情况及整改效果:遗留问题及根本原因分析:二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析:三、针对性的改进措施及整改目标:主持人审核:记录人:四、落实改进措施:【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】45/70第四季度医疗质量安全管理与持续改进工作总结/70:..非淡泊无以明志,非宁静无以致远。——诸葛亮科主任审核:总结人:总结时间:月日47/70医院职能部门质量与安全检查反馈情况及持续改进记录(第次)时间:月日反馈部门:反馈人:反馈方式:一、反馈的质量安全缺陷:二、质量安全缺陷根本原因分析:三、针对性的改进措施及整改目标:主持人审核签字:记录人:四、落实改进措施:【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】五、改进效果:科主任签字:评估人:时间:月日/70医院职能部门质量与安全检查反馈情况及持续改进记录(第次)时间:月日反馈部门:反馈人:反馈方式:一、反馈的质量安全缺陷:二、质量安全缺陷根本原因分析:三、针对性的改进措施及整改目标:主持人审核签字:记录人:四、落实改进措施:【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】五、改进效果:科主任签字:评估人:时间:月日/70医院职能部门质量与安全检查反馈情况及持续改进记录(第次)时间:月日反馈部门:反馈人:反馈方式:一、反馈的质量安全缺陷:二、质量安全缺陷根本原因分析:三、针对性的改进措施及整改目标:主持人审核签字:记录人:四、落实改进措施:【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】五、改进效果:科主任签字:评估人:时间:月日/70第三篇:《科室医疗质量、安全管理持续改进记录本》科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室:科:..非淡泊无以明志,非宁静无以致远。——诸葛亮:2014江阴市人民医院科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力,保障医疗质量与安全,根据《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》等文件要求,特制定本制度。一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各一、二级科室应成立由科主任任组长,科副主任、护士长任副组长,各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员,负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。对设有临床功能室的临床科室,科主任可以设立由功能室组长或分管科主任任组长的医疗质量与安全管理小组,也可根据实际情况,与归属的临床科室一起开展医疗质量与安全管理活动。所有小组均应向医务部备案。二、医疗质量与安全管理小组工作职责(一)建立本科室医疗质量与安全管理方案,包括:建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等,加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。(二)建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。(三)做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理,确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等(四)加强基础、环节质量和终末质量管理,用诊疗常规指导对患者诊疗工作,要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。(五)对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改,同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。(六)加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。:..非淡泊无以明志,非宁静无以致远。——诸葛亮(七)加强科室医疗质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识,严格执行医疗技术操作规范和常规。(八)组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核,必须人人达标。(九)分析、评估科室医疗质量安全事件,发现缺陷并进行改进。(十)对本科室人员开展的技术权限(包括:手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术)进行初审,并报医务部予以授权,对科内人员技术开展情况进行监管。(十一)学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价,持续改进医疗服务质量。(十二)定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。(十三)执行行业管理与行政管理的新要求。三、,在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。,质控员应及时记录,并由组长签名确认。