手术切口感染调查表.doc

患者联系电话:____________________
切口调查数据[ 外科/ 骨科/ 妇科]
Data for Wound Surveillance [ SRG / ORTH / GYN ]
医院名称HN : 复旦大学附属中山医院
姓名NAME : _________________
住院号PID____________
病区/床号WARD/BED: ____________
性别SEX/年龄AGE : _____ /______
体重BW (Kg) : [ ]
入院日期ADM DATEy___ /m___ /d____
手术日期OT DATE : Ey___ /m___ /d___
手术类型OT TYPE [ 急诊EM / 择期EL / 损伤 TL] 手术持续时间OT DURATION [ ] (分钟MINS.)
手术医生SURGEON______________ [ ]职称EXPERIENCE:高级High /中级Middle/初级Low
第一助手ASSISTANT_____________ [ ]职称EXPERIENCE:高级High /中级Middle/初级Low
切口个数WOUND NO. : [ ]
切口等级WOUND CLASS [ ]
术前外周血白细胞WBC : _____________
基础疾病Under. Disease 1. ______________________ [ ] 2. ______________________ [ ] 3. ______________________ [ ]
预防性抗生素PROPHYLAX
(术前PRE-OP) : [ I / O / N / T ]
抗生素ANTIBIOTIC(术中INTRA-OP) :
[ 是Y /否N ]
术后抗生素POST - OP : [ N / P / W / T ]
抗生素1
Antibiotics 1
_______________ [ ]量* 次dose [ ]
途径:静脉IV/口服PO/其它etc
________________[ ] 量*次dose [ ]
途径:静脉IV/口服PO/其它etc
________________ [ ] 量*次dose [ ]
途径:静脉IV/口服PO/其它etc
抗生素2
Antibiotics2
_______________ [ ]量* 次dose [ ]
途径:静脉IV/口服PO/其它etc
________________ [ ]量* 次dose xc[ ]
途径:静脉IV/口服PO/其它etc
________________ [ ] 量*次dose [ ]
途径:静脉IV/口服PO/其它etc
抗生素3
Antibiotics3
_______________ [ ]量* 次dose [ ]
途径:静脉IV/口服PO/其它etc
________________[ ] 量*次dose [ ]
途径:静脉IV/口服PO/其它etc
________________ [ ] 量*次dose [ ]
途径:静脉IV/口服PO/其它etc
术前有无口服抗生素肠道准备[ 有Y / 无N