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原发型肺结核
原发型肺结核是结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发性感染,是小儿肺结核的主要类型,是原发性结核病中最常见者。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。两者在临床上很难区别,但X线表现不同,此两者并为一型,即原发型肺结核。一般预后良好,少数可以继续恶化,导致急性栗粒性肺结核或结核性脑膜炎。
【病理和发病机制】
,在肺部形成渗出性病变,肺部原发病灶多发生于右侧,肺上叶底部和下叶上部,靠近胸膜处。基本病变为渗出、增殖、坏死。渗出性病变以炎症细胞、单核细胞及纤维蛋白为主要成分;增值性病变以结核结节及结核性肉芽肿为主;坏死的特征性病变为干酪样改变,常见于渗出性病变中。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及朗格汉斯细胞侵润。
典型的原发综合征呈“双极”病变,即一端为原发病灶,一端为增大的肺门淋巴结。由于小儿机体处于高度过敏状态,使病灶周围炎症甚广泛,原发病灶范围扩大到一个肺段甚至一叶。小儿年龄愈小,此种大片性病变愈明显。引流淋巴结增大多为单侧,但亦有对侧淋巴结受累者。

(1)吸收好转此种转归最常见,病变完全吸收、钙化或成为硬结。出现钙化表示病变至少已有6-12个月。
(2)进展①原发病灶扩大,产生空洞;②支气管淋巴结周围炎,形成淋巴结支气管瘘,导致支气管内膜结核或干酪性肺炎;③支气管淋巴结增大,可造成肺不张或阻塞性肺气肿;④结核性胸膜炎。
(3)恶化结核杆菌通过血行播散,导致急性栗粒性肺结核或全身性栗粒性结核病。
【临床表现】
原发型肺结核多见于年龄较大儿童,一般起病缓慢,症状轻重不一。轻者可无症状,也可有低热、食欲缺乏、疲乏、盗汗等结核中毒症状。婴幼儿及症状较重者可急性起病,高热可达39-40℃,但一般情况尚好,与发热不相称,持续2-3周后转为低热,并伴结核中毒症状,干咳或轻度呼吸困难是最常见的症状。婴儿还可以表现为体重不增或生长发育障碍。当胸内淋巴结高度增大时,可产生一系列压迫症状:压迫喉反神经可致声嘶;压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽;压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣‘压迫经脉可致胸部一侧或双侧经脉怒张。部分高度过敏状态小儿可出现疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑及一过性多发性关节炎。
体检可见周围淋巴结不同程度增大。肺部体征不明显。胸部X线呈中到重度肺结核病变者,50%以上可无体征。如原发病灶较大,叩诊呈浊音,听诊呼吸音减低或有少许干湿罗音。婴儿可伴肝大。
【辅助检查】
、部位、范围,疾病发展情况,决定治疗方案及观察疗效具有重要作用,是诊断小儿肺结核的重要方法之一。
,应做进一步检查。结核菌素试验队小儿结核病是一种简便实用的诊断方法。
,可通过纤维支气管镜检查发现病变。
【治疗要点】
一般治疗机治疗原则见概述。
,每日服用INF、REP和(或)EMB,疗程9-12个月。
。强化治疗阶段宜用3-4种杀菌药:INH、REF、PAZ或SM,2-3个月后以INH、REP或EMB巩固维持治疗。常用方案为2HRZ/4HR。
【护理评估】
,近期有无患过其他急性传染病,如麻疹、百日咳等。既往身体、营养状况及疾病史。卡介苗的接种史,如已经接种过卡介苗,要注意检查有无接种过的痕迹。
,尤其是午后低热;有无结核中毒症状。有无浅表淋巴结增大,尤其是颈部淋巴结增大。
。
-社会状况评估患儿及其家长的心理状况。了解家庭和社区对结核病的认识程度和防治态度。是否能够坚持正规治疗。
【护理诊断/问题】
、疾病消耗过多有关。
。
、结核菌排出有关。
【护理措施】
,给予高蛋白、高热量、富含维生素和钙质的食物,以增强抵抗力,提高机体修复能力,使病灶愈合。
,阳光充足;保证患儿充足的睡眠。除严重的结核病患儿应绝对卧床休息外,一般患儿不要求绝对卧床休息,可进行适当的室内、室外活动。
,故要注意患儿的食欲变化。有些抗结核药物(如异烟肼、利福平、比嗪酰胺)对肝肾功能有损伤,要定期检查肝功能、尿常规。异烟肼可并发周围神经炎,要经常询问四肢有无异常感觉。利福平的代谢产物使患儿的尿液呈砖红色,要像家长和患儿解释清楚,一面紧