2025年早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见(最全版).pdf

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-圈套切除法、黏膜下注射-预切-切除法等;(2)吸引法:透明帽法和套扎器法。各种EMR方法的操作步骤基本相同,简要介绍为:①明确病变边界,必要时标记;②黏膜下注射:病变周围分多点行黏膜下注射,使病变充分抬举。一般按:..去留无意,闲看庭前花开花落;宠辱不惊,漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》变切除:可采用圈套器、套扎器、或透明帽及专用圈套器等,完全切除病变黏膜。④创面处理:根据切除后创面情况,必要时使用电凝钳、氩气刀(argonplasmacoagulation,APC)或金属夹等处理创面。临床上,可根据病变特点、设备或附件易获性、操作者经验以及卫生经济学等,选择不同EMR操作方法。.ESD:ESD是在EMR基础上发展起来的技术,已成为内镜下治疗早期胃癌的标准治疗方式。其具体操作步骤为:(1)环周标记:通过染色或放大内镜等,明确病变边界,距离病变边界约3~5mm处,使用电刀或APC等进行电凝标记,两个标记点间隔约2mm;(2)黏膜下注射:按先远侧后近侧的顺序,于病变周围分多点行黏膜下注射,使黏膜层与固有肌层分离,病变充分抬举;(3)环形切开:病变充分抬举后,使用电刀沿标记点外约3mm处,环周切开病变黏膜。一般由远端开始切开,过程中一旦出现出血,冲洗以明确出血点,后使用电刀或电凝钳止血;(4)黏膜下剥离:使用电刀于病变下方行黏膜下剥离,直至完全剥离病变。过程中,及时进行黏膜下注射以保证黏膜下抬举充分,同时电刀或电凝钳及时处理暴露的血管。此外,在剥离过程中,采用钛夹联合丝线等牵引技巧,可有助于改善黏膜下剥离视野,降低ESD操作难度,提高手术效率;(5)创面处理:使用电凝钳或APC等对创面,尤其是切缘周围暴露血管进行充分电凝处理,必要时可喷洒生物蛋白胶、黏膜保护剂等保护创面。:..丹青不知老将至,贫贱于我如浮云。——杜甫EMR相比,ESD不受病变大小和溃疡的限制,实现了病变的整块切除,提供了准确的病理评估,有利于肿瘤的治愈性切除。一项纳入了4328例行内镜下切除早期胃癌的Meta分析显示[28],ESD在整块切除率和完全切除率明显高于EMR(%%,%%),局部复发率也明显降低(%vs6%)。在治愈性切除率方面,ESD具有明显优势(%%)[30]。ESD在患者术后生存率等远期疗效方面同外科手术相当,并且在术后住院时间、花费、远期并发症及生活质量方面明显优于外科[31,32]。.内镜黏膜下隧道剥离术(endoscopicsubmucosaltunneldissection,ESTD):ESTD是消化内镜隧道技术(Digestiveendoscopictunneltechnique,DETT)的分支之一,是通过建立黏膜下隧道,完整切除消化道早癌的新方法,主要适用于切除病变横径≥3cm的大面积早期胃癌,贲门部、胃体小弯侧和胃窦大弯侧是比较合适的操作部位[33,34,35,36]。ESTD的标准操作步骤:(1)环周标记;(2)黏膜下注射;(3)黏膜切开:按照先肛侧后口侧的顺序,使用电刀沿着标记切开肛侧及口侧黏膜,~;(4)隧道建立:从口侧开口处行黏膜下剥离,边注射、边剥离,建立一条由口侧开口至肛侧开口的黏膜下隧道。建立隧道过程中注意观察两侧标记点,并保证隧道建立方向同病变形态及走形一致,避免黏膜的过多剥离;(5)病变切除:电刀沿边界同步切开两侧黏膜,直至病变完整切除;(6)创面处理。与标准ESD相比,ESTD在隧道内剥离可减少黏膜下注射次数、两边组织互相牵拉利于操作视野暴露,而且内镜前端透明帽具有一定:..以铜为镜,可以正衣冠;以古为镜,可以知兴替;以人为镜,可以明得失。——《旧唐书·魏征列传》ESTD对于大面积早期胃癌,以及伴有溃疡、严重纤维化的病变也是安全、有效的[33,35,36]。:早期胃癌内镜下切除并发急性术中出血或迟发性出血,建议首选内镜下止血治疗(推荐级别:A+%,%,A-%;证据等级:低质量)。出血是早期胃癌内镜下切除的主要的并发症之一,可分为术中急性出血和迟发性出血,%~%[37,38]。绝大多数出血可内镜下可成功止血,极少数患者需要急诊外科手术[39,40]。病变>40mm及术后3天内使用抗凝药被认为是迟发性出血的危险因素[41]。术中充分处理创面可有效降低迟发性出血风险[42,43]。内镜下止血的方法包括电凝、钳夹封闭(止血钳或金属夹)、黏膜下注射等。术后二次内镜检查对防治术后迟发出血无明显临床意义,暂不建议常规进行[44,45]。一旦出现迟发性出血,应尽快行急诊内镜止血处理。如内镜下止血困难或失败,需及时转向外科行手术或介入栓塞治疗。由于内镜下手术不同于外科手术,术中很难准确定义出血量,且术中出血时间与操作者经验关系较大,故以出血量及出血时间定义术中出血程度困难较大,且可靠性不高。建议根据内镜术中出血程度及止血情况,将术中出血采用内镜切除术中出血分级(endoscopicresectionbleeding,ERB)三级五分法表示(表4)。ERB-0级:无出血,手术操作全过程中未见:..饭疏食,饮水,曲肱而枕之,乐亦在其中矣。不义而富且贵,于我如浮云。——《论语》ERB-c级(controlled):内镜下能控制的出血。c级分为三个亚级:ERB-c1级:内镜下容易控制出血,术中患者生命体征平稳,术中及术后无需输血治疗;ERB-c2级:术中出血情况介入c1级和c2级之间;ERB-c3级:内镜下能控制出血,但术中或术后需输血治疗;ERB-unc级(uncontrolled):术中出血内镜下无法控制,需转外科行外科手术或血管栓塞治疗。:早期胃癌内镜下切除并发穿孔,内镜下多可成功处理,如内镜下治疗困难或失败,应及时转送外科手术(推荐级别:A+%,%,A-%;证据等级:低质量)。%~%[46]。病灶超过20mm、病变位于胃腔上1/3和术中过度电凝止血是发生穿孔的危险因素[47,48]。术中穿孔首先推荐内镜下处置,多可成功封闭。常用方法有:金属夹夹闭、猪源纤维蛋白胶封堵、荷包缝合、网膜补丁封闭及特殊的新型吻合夹系统等[43,49,50]。术后迟发性穿孔可能是由于大范围肌肉层剥脱引起,若内镜下封闭失败、或合并严重腹膜炎的患者,应及时进行外科干预[51]。:..老当益壮,宁移白首之心;穷且益坚,不坠青云之志。——唐·王勃一词指消化道管腔全层穿破,固有肌层部分损伤未被考虑其中。因此,仅使用穿孔并不能很好评估术中固有肌层侧损伤情况。建议采用固有肌层损伤分级(muscularispropriainjury,MPI)更为精确地进行固有肌层损伤程度评估,有助于术后患者围手术期的管理和监测。MPI分级采用三级五分法(表5)。MPI-0级:固有肌层无损伤;MPI-i级(injury):固有肌层有损伤,但未穿破。MPI-i级分为两个亚级:MPI-ia级:固有肌层未完全穿破,加压后腔内气体不渗透到腔外;MPI-ib级:固有肌层未完全穿破,但加压后腔内气体渗透到腔外。MPI-p级(perforation):固有肌层完全穿破。MPI-p级分为两个亚级:MPI-pa级:固有肌层穿破,内镜下可成功修补;MPI-pb级:固有肌层穿破,内镜下无法处理,需外科处理的固有肌层损伤。:术后并发狭窄相对少见,主要发生于贲门与幽门区,常见于术后黏膜缺损程度≥3/4周的患者[52,53]。针对胃ESD术后狭窄的治疗方法,主要有内镜下球囊扩张和激素治疗(口服/内镜下局部注射)等。:..去留无意,闲看庭前花开花落;宠辱不惊,漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》.其他并发症:除了出血、穿孔等常见并发症外,仍有一些少见并发症,如肺部感染[39,54]、气体栓塞[2]、胃旁脓肿[55]、胃腔血肿[56]等,也值得警惕。十、:术后应根据术中情况如创面大小等,从禁食水逐渐过渡饮食,直至恢复正常饮食。期间应密切观察生命体征及腹部体征,监测血、便常规等,必要时行腹部影像学检查。:术后预防出血和促进人工溃疡愈合首选质子泵抑制剂(protonpumpinhibitors,PPIs)(推荐级别:A+%,%,A-%;证据等级:中等质量)。因早期胃癌内镜下切除后的人工溃疡具有一定的迟发性出血的风险,术后应当常规预防性应用抑酸药物。PPIs在抑制酸分泌有效性方面优于H2受体拮抗剂(histamine2-receptorantagonists,H2RAs),故目前临床上PPIs常作为预防出血和促进溃疡愈合的首选用药[57]。目前国内大多推荐持续应用标准剂量PPIs4~8周[58]。影响胃ESD人工溃疡延迟愈合的危险因素有:糖尿病、凝血功能异常、切除组织的大小、术中过度电凝止血等。对于伴有上述高危因素的患者,可酌情增加PPIs用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂[59,60,61,62]。::..士不可以不弘毅,任重而道远。仁以为己任,不亦重乎?死而后已,不亦远乎?——《论语》早期胃癌内镜下切除围手术期,不推荐常规预防性使用抗生素。(推荐级别:A+%,%,A-%;证据等级:低质量)胃ESD围手术期菌血症的发生率较低,%~%[63,64],且极少引起败血症、脓毒血症等严重感染情况,因此,常规预防性使用抗生素可能是不必要的。但是当患者存在下列情况时,可考虑酌情使用抗生素:切除范围大、操作时间长、合并消化道穿孔或大量出血的患者及伴有糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良的患者等。具体用药参照卫生部抗菌药物使用原则。:,(推荐级别:A+%,%,A-%;证据等级:中等质量)。,早期胃癌面积会变小,形态趋向扁平-凹陷化,且黏膜边界模糊,出现类似胃炎样表现,进而影响病变的观察与判断[65],因此,,根除治疗应在术后及时进行。目前推荐铋剂四联(PPI+铋剂+2种抗生素),具体参考第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识[66]。十一、:规范化处理术后标本有助于精确的组织病理学评估(推荐级别:A+%,%,A-%;证据等级:低质量)。(1)固定:将标本用细针完整地固定于平板上,以充分延展标本。在标本周围标记该标本在体内的相对位置,例如口侧、肛侧、前壁、后壁等。:..博学之,审问之,慎思之,明辨之,笃行之。——《礼记》切除后的标本必须尽快固定,尽量于30min内浸没于4%中性甲醛溶液或10%中性缓冲福尔马林中。(2)标本拍照及送检:应在改刀前后分别拍照,便于后期进行病理还原,送检病理时应提供信息齐全的申请单。(3)全面取材与制片染色:首先确定距标本切缘最近的病灶边缘,以此处边缘的切线为基准,垂直于切线方向进行切割,从距病灶最近的切缘的旁侧1mm开始下刀,按2~3mm的距离下刀平行地切割组织,将所有组织取材检查。将取材后的组织依次编号,进行脱水,包埋时应注意180°翻转标本的黏膜面,然后制片进行HE染色。如有条件,建议仔细分析病理切片,结合内镜评估图像进行病理还原。如有条件,可结合病变术前内镜下的评估图像,进行完整的病理还原[2,67,68,69,70]。:规范的病理报告应详细包括:肿瘤大体特征、组织学类型、浸润深度、脉管浸润和水平/垂直切缘等(推荐级别:A+%,%,A-%;证据等级:低质量)。(1)大体观察:依据Paris分型对内镜下病变进行描述和分型,在大体标本拍照时观察和记录标本的大小、形状、颜色和质地[67]。胃的溃疡病灶或溃疡瘢痕可影响EMR/ESD手术及对预后的判断,而周围黏膜的非肿瘤性病变,包括:炎症反应、萎缩、肠上皮化生等改变及其严重程度也应有所记录。(2)组织学分型:按早期胃黏膜上皮肿瘤性病变的WHO分型和维也纳分型中组织学类型[71,72,73]。标本的病理诊断可分为:无上皮内瘤变、:..非淡泊无以明志,非宁静无以致远。——诸葛亮不确定的上皮内瘤变、低级别上皮内瘤变(LGIN)、高级别瘤变(HGIN,包括:高级别腺瘤/异性增生、原位癌、可疑浸润癌、黏膜内癌)和黏膜下浸润癌。胃癌包括:管状腺癌、黏液腺癌、腺鳞癌、鳞癌、印戒细胞癌、未分化癌等。其中管状腺癌还可进一步分为高分化、中分化、低分化腺癌。对于混合型胃癌,依据分化程度所占比例,建议报告优势分型。(3)标本切缘状态:组织标本的电灼性改变是EMR/ESD标本切缘的标志。切缘干净是指在切除组织的各个水平或垂直电灼缘均未见到肿瘤细胞。切缘阴性,但癌灶距切缘较近,应记录癌灶与切缘最近的距离;水平切缘阳性,应记录阳性切缘的块数;垂直切缘阳性,应记录肿瘤细胞所在的部位(固有层或黏膜下层),必要时可做免疫组织化学染色帮助判断切缘是否有癌灶残留。(4)肿瘤侵犯深度:组织标本的电灼性改变是EMR/ESD标本切缘的标志。切缘干净是指在切除组织的各个水平或垂直电灼缘均未见到肿瘤细胞。切缘阴性,但癌灶距切缘较近,应记录癌灶与切缘最近的距离;水平切缘阳性,应记录阳性切缘的块数;垂直切缘阳性,应记录肿瘤细胞所在的部位(固有层或黏膜下层),必要时可做免疫组织化学染色帮助判断切缘是否有癌灶残留。(5)脉管有无侵犯:肿瘤侵犯越深,越应注意有无侵犯脉管的状况。脉管浸润需在电子显微镜下使用特殊染色或免疫组织化学染色予以确定。进行相关特殊染色(弹性纤维吉森或亚甲蓝-苏木精染色)可以在病理图像中明确标记静脉,如有条件可以使用抗淋巴管内皮抗体(D2-40)标记淋巴管、CD31、CD34标记血管,以协助诊断。:..其身正,不令而行;其身不正,虽令不从。——《论语》十一、规范化的术后监测和随访早期胃癌内镜切除术后应根据病理结果,对切除的治愈性进行评估,并制定规范化的治疗和随访策略,保证患者的良好预后。目前国内早期胃癌内镜切除的治愈性评估,主要参考日本消化内镜学会制定的早期胃癌内镜下切除指南(2016年)[2],包括治愈性切除、相对治愈性切除和非治愈性切除,其定义如表6所示。相对治愈性切除中,如出现以下情况,则考虑非治愈性切除:(1)直径>2cm,无溃疡的分