雌孕激素制剂的特点及临床应用.ppt

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中国专家共识 《中华妇产科杂志》2015 年 2 月第 50 卷第 2 期
01
复方口服避孕药 (combined oral contraceptives，COC) 是含有低剂量雌激素和孕激素的复合甾体激素制剂。主要通过抑制排卵，发挥避孕作用。
02
COC 除了避孕效果显著外，健康获益也远远大于其可能存在的风险。
03
复方口服避孕药临床应用
《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》的形成
COC 在我国育龄期妇女的使用率非常低。
临床医师对 COC 的获益和风险认知不足，对如何应用 COC 存在一些顾虑和误区。
中国妇产科及计划生育专家在 COC 应用的通用准则和方法的基础上，借鉴国内临床用药经验及 WHO 和国外的相关指南，参考近年来发表的相关临床和基础研究的结果，结合国内临床实际情况，经过专家们共同努力形成了该共识。
COC 的避孕应用 一、COC的现状
从 1960 年第1个COC-Enovid 被FDA批准在美国上市至今，COC不断发展，体现在以下：
(1)雌激素剂量由Enovid中的 150μg减少到30-35μg，甚至 20μg。
(2)发现和应用更具有天然孕激素特性、不同类型的孕激素：
第1代孕激素伴有较强的雄激素作用，现已少用；
第2代，避孕效能更高；
第3代，与第2代相比，其抑制排卵的作用更强，且几乎无雄激素作用。新型孕激素有类似于天然孕酮的生理活性，并具有抗雄激素的作用，有些还具有抗盐皮质激素的作用。
(3)不断改进COC给药方案：从最初模仿自然的 28 d 月经周期，到现代 COC的 21d 活性激素摄入期、之后为 7 d 的无激素间期HFI ，通过人为降低雌激素和孕激素的血液浓度来诱导每月的撤退性出血。近年来研发出 HFI 更短的 COC（如 24/4 方案：24 d 活性激素与 4 d HFI）能更好地抑制排卵并减少激素水平的波动，从而有可能降低激素撤退相关症状的发生率和严重程度。
要点：
1
COC 通过抑制排卵、改变子宫颈黏液性状、改变子宫内膜形态及功能、改变输卵管功能等多环节共同作用达到控制生育的目的。WHO关于COC避孕效果的研究发现，导致COC避孕失败的主要原因是服药不规律和漏服。当1个周期中漏服3片甚至更多药片时，其妊娠的可能性最大。另外，如果同时正在使用影响肝酶代谢的药物，也会对 COC 的避孕效果产生干扰。
2
COC具有高效、简便、可逆等优势。正确使用，COC 的避孕有效率可达99%以上。
3
COC适用于健康育龄期妇女的常规避孕，但在使用时需排除禁忌证及风险因素。
4
二、COC 的避孕应用
COC 的不良反应：
类早孕反应
阴道流血
月经量减少或停经：这是因为 COC 会抑制子宫内膜增殖，导致月经量减少或停经。
乳房胀痛
体质量增加：水钠潴留。
皮肤褐斑
极少数使用者可出现精神抑郁、头晕、乏力、性欲减退、皮疹、皮肤瘙痒等。
COC的长期使用安全性 一、COC与生育的关系
COC 对生育的影响是可逆的，停药后即可恢复。
COC 本身无致畸作用，不增加胎儿先天性畸形的风险，对染色体无影响。而且，停药后即可妊娠，无需等待 3-6 个月。
COC 对生育力有保护作用：首先，COC 具有可靠的避孕效果，可减少了因流产导致的各种并发症及对生育的影响。其次，COC 还能调节月经，使妇女免于因月经失调所致的疾病。第三，COC 还能减少盆腔感染的发生，从而对输卵管的功能起到保护作用。
二、COC与心血管疾病的关系
1．COC 使用与VTE：VTE 发生风险与多种因素有关，包括高龄、肥胖、妊娠或产后、凝血因子基因突变、VTE家族和个人史、使用雌激素和孕激素、制动、手术或意外、长途飞行等。COC 中雌激素的剂量与 VTE 发生风险有关，降低COC中的雌激素含量，能明显降低 VTE 的发生风险。
2．COC 使用与动脉血栓栓塞：动脉血栓栓塞（ATE；包括脑卒中和心肌梗死）发生风险与多种因素有关，主要包括高龄、吸烟、高血压、肥胖、糖尿病、脂代谢异常等。COC使用者中所有类型的动脉事件总发生率非常低。
3．关于含不同孕激素COC与心血管疾病发生风险：
(1)第3代孕激素COC发生VTE的风险略高于第2代孕激素COC，而含屈螺酮的COC发生VTE的风险介于第2代与第3代孕激素COC之间。
(2)第2代孕激素COC发生ATE的风险高于第3代孕激素COC、含屈螺酮的COC。
(3)新型COC(第3代孕激素COC、含屈螺酮的COC)利大于弊，总体获益优于第2代孕激素COC。
总之，风险是存在的，但风险极低。临床医师在应用 COC 时应排除禁忌证，对有高危因素的妇女应根据实际情况而定，以求获益最大，风险最小。
子宫内膜癌：COC 可显著降低子宫内膜癌的发病风险。随着持续使用 COC 时间的延长，对预防子宫内膜癌的保护作用也逐渐增加，即使停用 COC 多年后预防子宫内膜癌的保护作用仍持续存在。
子宫颈癌：COC 仅增加了感染 HPV 的妇女发生子宫颈癌的风险，对未感染 HPV 的妇女并无影响。
卵巢癌：COC 可降低卵巢癌的发生风险。首次服用的年龄越早，服用时间越长，卵巢癌的发生风险越低。这种风险降低在停用 COC 后可持续近 30 年。
乳腺癌：COC 使用情况与乳腺癌的风险关系，不同研究结论不一致，大多数研究的结论认为，无论近期还是以前使用过 COC，乳腺癌的发生率均与同龄的未使用者无明显差异或仅轻微增加；长期使用 COC 的妇女中，乳腺癌的发生率也未增加或仅轻微增加。
结直肠癌：使用 COC 的妇女与从未使用过 COC 的妇女相比，结直肠癌的发病风险降低 15% 左右。
三、COC 与恶性肿瘤的关系