陈芳荣2.doc

陵水县文罗卫生院住院病历首页科别:全科姓名:陈芳荣住院号:120003姓名: 陈芳荣职业:农民性别: 女住址:陵水县文罗镇新华村委会大村年龄: 54岁病史陈诉者:本人婚姻: 已婚可靠程度:可靠籍贯: 陵水联系人:许方松民族: 黎族联系电话:入院日期: 2012年1月8日记录日期:2012年1月8日主诉:纳差、乏力半年,加重1周现病史:患者半年前无明显诱因开始出现乏力,胃纳差。但无发热、头痛,无咳嗽、咳痰。半年前曾在我院住院治疗,好转后出院。近几天因工作较疲劳,再次感以上症状加重,逐再次来我院门诊就诊。门诊查乙肝两对半:HBSAG+ HBCAG+ 抗-HBS- 抗-HBC+ 抗-HBE-.肝动能:总蛋白白蛋白胆红素丙氨酸胺基转移酶天门冬氨酸胺基转移酶均偏高。门诊拟“肝炎”收入院。自发病以来患者精神稍差,睡眠欠佳。既往史:一般健康状况:良好, 10年曾患有乙型肝炎,无外伤史,无手术史,无药物过敏史,无输血史。生于本地,无长期外地居住史。无特殊嗜好。无家族遗传病史。个人史:出生生长于原籍,生活条件一般,无疫水疫区涉足史,无不良嗜好。婚育史:25岁结婚,育有 1子1女、子女平素健康。家族史:无家族传染性、遗传倾向性疾病史。℃, P72次/分, R18次/分, BP130/70mmHg一般情况:发育正常,营养良好,面容自如,主动体位,查体合作。皮肤湿,弹性正常,无水肿,有中度黄疸,无皮疹,无出血点,毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血,巩膜黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存在。耳无畸形,外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛,双耳听力正常。鼻无畸形,通气好,无分泌物,各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀,齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡,咽无充血,扁桃体正常。颈软对称,无颈静脉怒张、无异常搏动,甲状腺正常,气管居中。胸廓两侧对称, 无局部突出、无凹陷,无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等,肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等,无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音清,无干湿性啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心浊音界正常,心率 72次/分心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦,对称,腹壁静脉无怒张, 无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。全腹柔软,无压痛、无反跳痛, 无振水音。胆囊:未触及,肝脏右肋下1cm,质软。脾脏:未触及,双肾:未触及。肝浊音界存在,肝区有轻度的叩击痛, 无移动性浊音,双肾区无叩击痛。肠鸣音正常, 无血管杂音,外陵水县文罗卫生院住院病历续页科别:全科姓名:陈芳荣住院号:120003生殖器未查,肛门未查。脊柱弯曲度正常,无畸形,活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿,无肌肉萎缩,活动自如。无水肿,双膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征未引出,奥贲汉姆氏征未引出,克尼格氏征均未引出。辅助检查乙肝两对半:HBSAG+ HBCAG+ 抗-HBS- 抗-HBC⊕抗-HBE-.肝动能:总蛋白72g/l(65-85),(35-55),(2-21),直接胆红素4umol/l(0-),(1-18),碱性磷酸酶214u,Y-谷氨酸转肽酶232u, 丙氨酸胺基转移酶215u(5-40), 天门冬氨酸胺基转移酶 160u(5-37u) ,(20-30),白/球1(1-2)初步诊断1、乙型性肝炎医师签名:日期:2012 年1月 8日陵水县文罗卫生院住院病历续页科别:全科姓名:陈芳荣住院号:1200032012-1-8 10:20 入院首记一、本病历特点:1、患者女性 54 岁。2、纳差、乏力半年,加重 1 周。3、患者半年前无明显诱因开始出现乏力,胃纳差。但无发热、头痛,无咳嗽、咳痰。半年前曾在我院住院治疗,好转后出院。近几天因工作较疲劳,再次感以上症状加重,逐再次来我院门诊就诊。门诊查乙肝两对半:HBSAG+ HBCAG+ 抗-HBS- 抗-HBC+ 抗-HBE-.肝动能:总蛋白白蛋白胆红素丙氨酸胺基转移酶天门冬氨酸胺基转移酶均偏高。门诊拟“肝炎”收入院。自发病以来患者精神稍差,睡眠欠佳。4、既往史:10 年前曾患有乙型肝炎,近年来转氨酶反复异常。5、入院查体:℃, P88次/分,R20次/分,BP140/90mmHg。一般情况:发育正常,营养良好,面容自如,主动体位,查体合作。皮肤湿,弹性正常,无水肿,中度黄疸,无皮疹,无出血点,毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血,巩膜中度黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存在。颈软对称,无颈静脉怒张、无异常搏动,甲状腺正常,气管居中。胸廓两侧对称, 无局部突出、无凹陷,无胸壁静脉曲