抗血小板治疗新视点.ppt

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首都医科大学附属北京同仁医院
史旭波
对ACS发病机制的认识
1910年 苏联Obraztsov和Strazhesko首次描述5例AMI,3例尸解发现冠状动脉有血栓形成
直至80年代初,血栓的作用意见不一
抗栓治疗未受重视
80年Dewood等在新英格兰医学杂志发表的文章 具有划时代意义
STEMI 4h 87% 血栓闭塞
12-24h 65% 血栓闭塞
80年代早期逐渐对ACS发病机制有了统一认识：
不稳定斑块破裂、血小板激活、血栓形成
抗栓治疗得到重视，展开一系列试验研究
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70年代末心脏导管技术带来对ACS认识的突破
80年代中期确立了阿司匹林和溶栓治疗在ACS治疗中的地位
ISIS-2（17187例患者）试验为最具代表性研究
after: ISIS-Group, Lancet II (1988) 349
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死亡累计数
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随机天数
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链激酶+阿司匹林
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链激酶
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阿司匹林
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安慰剂
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（死亡率下降53%）
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1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.
血管事件 = 心肌梗塞、脑卒中或血管性死亡
种类 几率降低百分数%
急性心肌梗塞
急性脑卒中
既往心肌梗塞
既往脑卒中/短暂性缺血发作
其他高危因素
冠状动脉疾病(如 不稳定型心绞痛、心力衰竭)
周围动脉疾病(如间歇性跛行)
栓塞高危因素（如 房颤)
其他(如糖尿病)
所有试验 22% ±2





支持对照药物
支持抗血小板治疗
随后大量研究进一步拓展了阿司匹林的应用范围
不稳定心绞痛阿司匹林治疗
ACS发病后时间
MI、死亡、血管
紧急重建的危险性(%)
1 周
5~10
40 天
20
150 天
40
Wallentin et al. Lancet 1996;347:561-568
单纯的阿司匹林治疗：血栓事件发生率仍高
阿司匹林与氯吡格雷的比较研究（CAPRIE)
阿司匹林与氯吡格雷的比较研究亚组分析（CAPRIE)
Clopidogrel + ASA*
3
6
9
Placebo + ASA*
Months of Follow-Up
P = †
N = 12,562
0
12
CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
20%
Relative RiskReduction
90年代末期进行的CURE 研究显示
非ST段抬高ACS阿司匹林联合氯吡格雷优于单用阿司匹林
The primary outcome occurred in % of patients in the clopidogrel + ASA group and % in the placebo + ASA group.
Primary End Point—MI/Stroke/CV Death
*Odds RatioReduction (ORR)：在心血管死亡，再梗或导致紧急血运重建的缺血复发方面的比数比
时间（天）
临床终点发生率 (%)
0
5
10
15
0
5
10
15
20
25
30
安慰剂
氯吡格雷
20%*
p=
Sabatine MS, et al. N Engl J med. 2005; 352
2000年后进行的CLAERITY试验将阿司匹林联合氯吡格雷的益处扩展至ST段抬高心梗