2022布-加综合征介入治疗护理规范专家共识.docx

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布-加综合征（Budd- Chiari syndrome , BCS ）是多种原因引起的 肝静脉和（或）其开以上的下腔静脉阻塞导致的肝后性门静脉高压或合 并下腔静脉高压的一组临床症候群。BCS的治疗经历了由外科手术向介入 治疗转变的过程，目前我国确诊的BCS患者已超过20 0例，介入治疗 已被公认为BCS的优选治疗方法［1- 3］。尽管BCS介入治疗技术已进入 成熟阶段，但尚缺乏相关的护理标准和规范。为此，中国医师协会介入医 师分会外周血管介入专业学组、中国静脉介入联盟和国际血管联盟中国分 部护理专业委员会牵头，组织国内相关领域的医疗及护理专家，依据国内 外循证医学证据，在充分借鉴我国介入治疗BCS临床实践及研究的基础上， 结合临床护理实践，对BCS介入治疗围手术期护理相关内容进行总结，形 成专家共识。执笔者在查阅国内外相关指南及文献的基础上拟定初稿，通 过专家讨论修改完善，形成终稿。本共识以科学性和实用性为原则，规范 BCS介入治疗围手术期护理的标准化与同质化，为临床护理实践提供指导 和参考。
1 BCS分型及介入治疗方法
BCS的国内外分型较多，比较公认的分型为肝静脉阻塞型、下腔静脉 阻塞型和混合型3种［4］。2017年，中国医师协会腔内血管学专业委员 会腔静脉阻塞专家委员会发布的《布加综合征亚型分型的专家共识》［3 ］ 在3种类型的基础上提出适用于指导介入治疗的亚型，对推动和规范BCS 影像诊断和介入治疗具有重要的临床意义。目前，适用于各种类型BCS 的介入治疗方法包括：①经皮穿刺下腔静脉和/或肝静脉球囊扩张术；②经 皮穿刺下腔静脉和/或肝静脉支架植入术；③下腔静脉和/或肝静脉阻塞合 并血栓形成，清除血栓后行球囊扩张或支架植入术；④经颈静脉肝内门体 分流术(
transjugular intrahepatic portosystemic shun,t TIPS)等4 种［4］。
2专科护理评估
BCS的临床表现多种多样，包括门静脉高压及下腔静脉高压，症状和 体征可表现为一种或多种，可呈急性发作也可为慢性过程［5］。护理评估 包括以下内容。

—般情况评估患者营养状况，有无乏力，有无皮肤、黏膜及
巩膜黄染等。
腹部症状和体征 ①评估有无腹胀、腹痛及程度；②评估有无 腹水及程度，腹部叩诊移动性浊音阳性，提示腹腔内液体＞ 1 0 mL ；阴 性时也不能排除腹水；根据腹水量分为3级：1级为少量腹水，患者一般 无腹胀，移动性浊音阴性；2级为中度腹水，明显的中度及对称性腹部膨 隆，移动性浊音阴性或阳性；3级为大量腹水，显著的腹部膨隆甚至脐疝 形成，移动性浊音阳性［6 ］;③评估有无肝、脾肿大及脾功能亢进。
上消化道出血 ①评估有无呕血、黑便及其颜色、性状、量； ②评估出血量：大便隐血试验阳性提示每日出血量＞5 mL ;黑便提示每日 出血量为50〜1 mL ;呕血提示胃内积血量为250〜3 mL ;出现头晕、 心悸、乏力等症状，提示出血量为4〜5 mL ;出血量超过1 0 mL， 可出现急性周围循环衰竭甚至失血性休克表现［7］;③紧急评估：急性大 出血时紧急评估患者意识、气道、呼吸、周围循环及生命体征等情况；并 结合临床表现评估危险程度，危险程度分为极高危、高危、中危、低危和 极低危5层；根据危险程度分层确定救治方案［8 ］。

胸、腹壁静脉曲张 评估有无胸、腹壁静脉曲张及程度；下腔 静脉阻塞引起的静脉曲张表现为胸、腹壁曲张静脉高出皮肤且呈纵行走向。
下肢水肿、静脉曲张及色素沉着 ①评估双下肢有无水肿、程 度及是否对称；轻度水肿：仅见于胫前区、踝部皮下组织，指压后可见软 组织轻度下陷，平复较快；中度水肿：可蔓延至大腿，指压后可出现明显 或较深的软组织下陷，平复缓慢；重度水肿：皮肤紧张发亮，甚至有液体 渗出，水肿蔓延至整个大腿，外阴部亦可见严重水肿［9 ］;②评估有无下 肢静脉曲张、曲张范围、程度及是否对称；③评估有无下肢色素沉着、形 状、颜色及是否对称。
下肢溃疡 评估有无下肢溃疡，并对溃疡预后进行综合评估， ①利用TIME量表评估局部情况，包括溃疡大小、是否存在炎症或感染、 是否存在渗出及溃疡边缘是否存在上皮再生，见表
1;②利用H量表评估 总体情况，包括患者心理状况、自理能力、营养状况、年龄及有无易感染 疾病，见表2;③结合溃疡局部和总体情况评分，相加后计算愈合分值， 对预后进行综合评估；0〜6分为确定可愈合，7〜12分为不确定可愈合， 13〜17分为难以愈合［10 ］。
3介入治疗操作步骤及护理配合

经皮球囊扩张术和血管内支架植入术是介入治疗BCS常用的方法。根 据闭塞远端肝静脉和下腔静脉管腔直径选择适宜的球囊；根据球囊扩张后 血管造影表现、压力梯度大小决定是否植入血管支架，并根据狭窄部位和 范围确定支架的长度及植入位置［4 ］。手术操作步骤及护理配合见表3。

下腔静脉、肝静脉阻塞合并血栓形成的患者，在无严重心、肝、肾功 能不全或凝血功能障碍等禁忌证时，推荐先清除血栓，再行血管开通治疗 ［4 ］。手术操作步骤及护理配合见表4。

TIPS是指经颈静脉入路从肝静脉近端穿刺肝内门静脉，在肝静脉与门 静脉之间建立门-体分流道，以达到降低门静脉压力、治疗食管胃底静脉 曲张破裂出血和顽固性腹腔积液等一系列门静脉高压症状及体征的微创 介入治疗技术［14 ］。对于肝静脉广泛性闭塞以及肝静脉阻塞开通后门静 脉高压仍不缓解的患者，推荐采用TIPS治疗［15］;对合并食管胃底静脉 曲张破裂出血的患者，推荐行TIPS联合胃冠状静脉栓塞治疗。手术操作 步骤及护理配合见表5。
4疗效评价

①肝静脉和下腔静脉压力下降；②肝静脉和下腔静脉血流通畅；③临 床症状和体征改善，如胸、腹壁曲张静脉萎陷；腹水吸收；下肢水肿消退， 下肢曲张静脉萎陷，下肢溃疡渗出减少等。

①介入治疗后肝静脉和下腔静脉管腔通畅，无再狭窄发生；②临床症 状和体征改善，如胸、腹壁曲张静脉萎陷或消失，腹水消失，下肢曲张静 脉萎陷或消失，下肢色素沉着变淡，下肢溃疡愈合等。
5术后护理

①术后拔除导管/鞘管：经股静脉穿刺者术侧肢体伸直制动4〜6 h， 卧床休息24 h;经颈静脉穿刺及经皮肝穿刺者，术后生命体征平稳、穿刺 处无出血、无其他禁忌或病情允许，即可下床活动［18］；经颈静脉穿刺 者24 h内避免颈部大幅度活动；②术后留置溶栓导管/鞘管：经股静脉留 置者，取平卧位，术侧肢体伸直制动，翻身时注意保持伸直位；经颈静脉 留置导管者，可以下床活动，但需注意头部不可大幅度活动，活动范围双 向不宜超过30。，以防导管移位或脱出19 ］。

①术后患者生命体征平稳，无恶心、呕吐等即可进食，选择清淡、易 消化、营养丰富、富含维生素及纤维素的食物；告知患者术后饮水的目的， 指导患者少量多次饮水，心肾功能正常、饮水正常且病情允许的情况下， 24 h饮水量应不少于2 0 mL，以促进对比剂排泄［20 ］；②TIPS术后 禁食时间应不超过3〜4 h,少量多餐，日间进食时间间隔应控制在3〜5 h, 建议夜间进食1次，且应至少包含50 g碳水化合物[21- 24 ]; TIPS术 后对蛋白质的需求量增加，除消化道出血或严重肝性脑病患者短期内应限 制动物蛋白摄入外，其他则不必过度限制蛋白质摄入或长期低蛋白饮食； 应鼓励患者进食高热量、高纤维、高比例植物蛋白及富含乳蛋白的食物； 同时根据血氨水平动态调整蛋白质摄入量，脂肪提供能量比例应控制在 25%〜30% [21- 22 ];③合并肝硬化腹水者，液体摄入量一般以尿量加
1 0 mL为标准；当血钠＜125 mmol/L 时，〜 L/d, 适当限制钠盐，〜 g/d [25 ]。合并食管胃底静脉曲 张者，应避免进食粗糙、坚硬、油炸及辛辣刺激性食物。术前合并上消化 道出血暂禁食的患者，术后继续观察出血情况，待出血停止48 h或肠蠕 动恢复后，可在医生指导下进食温凉流质或半流质饮食，并逐步向普通软 食过渡;注意饮食温度不宜过热，进食速度不宜过快，以免诱发再出血[21]。

股静脉路径 ①术后穿刺处常规加压包扎6 h;②24 h内密切 观察穿刺处有无出血，发现皮下出血或血肿，用油性笔在皮肤上做标记， 动态观察并记录，发现活动性出血立即按压，待出血停止后重新加压包扎， 再次评估出血风险并根据个体情况延长加压包扎及卧床制动时间；③指导 患者在咳嗽、大便等腹压骤增时或移动身体时按压穿刺部位，以防出血;
④加压包扎及卧床制动期间密切观察穿刺侧肢体皮肤颜色、温度、足部动
脉搏动情况，并倾听患者主诉，指导踝泵运动，防止下肢深静脉血栓形成。
颈静脉路径①术后穿刺处予纱布敷料压迫，同时辅助手法轻 度按压直至无活动性出血；②24 h内密切观察穿刺部位，如有活动性出血， 立即按压止血，按压时忌过度用力，以防颈动脉窦受压致反射性低血压或 晕厥；③敷料一般术后24 h去除，如凝血功能异常等特殊情况应延长压 迫时间；④压迫止血期间应密切监测患者呼吸，以防局部出血压迫气管， 必要时床旁备气管切开包［18 L
经皮肝穿刺路径①术后穿刺处予敷料包扎，敷料一般24 h
去除；②24 h内密切观察穿刺处有无出血。

上消化道再出血 ①密切观察呕吐物、大便的频次、颜色、性 状及量；监测红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血尿素氮等指标，评 估有无活动性出血并记录；②评估疗效：呕血、黑便、便血次数和总量较 前减少或停止，生命体征和循环状况平稳，提示出血得到有效控制；再次 出现呕血或呕吐物由咖啡色转为鲜红色，黑便次数增多且粪质稀薄，色泽 转为暗红色伴肠鸣音亢进，提示肝静脉或下腔静脉急性再闭塞、TIPS分流 道失功、食管胃底静脉曲张栓塞不彻底或异位出血等；③大量呕血时将患 者头偏向一侧，嘱其及时吐出腔内的血液、呕吐物及分泌物，必要时予 负压吸引，保持呼吸道通畅，防止窒息或误吸；密切观察生命体征并做好 急救处理。
腹水 ①动态观察腹水消长情况并记录：每日晨测量体质量、 腹围，记录出入量，如腹围增加伴尿量减少，提示病情加重；②测量腹围 方法：每日晨固定时间，排便后指导患者取平卧位，于呼气末测量经髂嵴 点的腹部水平周围长度［26 ］;③评估疗效：腹水、体质量、腹围及腹胀 症状无改善或加重为无效；腹水有所消退，腹胀略减轻，尿量＜1 0 mL/24 h，体质量减轻＜2 kg或腹围缩小＞3 cm但＜5 cm为有效；腹水 大部分消退，腹胀明显减轻，尿量＞ 1 0 mL/24 h，体质量减轻＞2 kg 或腹围缩小〉5 cm为疗效显著［27 ］；④合并大量腹水的患者，取半卧位， 嘱其避免剧烈咳嗽、打喷嚏及用力排便等致腹内压骤增的动作，腹腔穿刺 放液时速度不宜过快;
1次放腹水或24 h放腹水总量一般不超过3 0 mL， 以免诱发肝性脑病和电解质紊乱［7 ］；应用利尿剂时速度不宜过快，并密 切监测有无水、电解质紊乱发生；⑤密切观察有无发热、腹部压痛、外周 血白细胞升高等腹腔感染征象［6 ］。
下肢水肿 ①定期测量双下肢周径并予对比：标记髌骨上缘和 髌骨下缘，量取中点并标记，将皮尺上缘置于髌骨中点向上15 cm处、皮 尺下缘置于髌骨中点向下10 cm处，分别测量肢体周径，同法测量对侧并 记录；首次测量时需用油性笔在皮肤上做标记，以便于对比观察；②动态 观察水肿消退情况并评估疗效：选择水肿程度较重侧，部位选择胫骨嵴或 足背，通过手指按压皮肤后是否可见压痕进行判断；水肿完全消退或无水 肿，按压后完全看不到压痕为显效；水肿部分消退或轻度水肿，按压后可 见压痕为有效；水肿未消退或重度水肿，按压后可见明显压痕为无效［6 ］；
保持皮肤完整性，指导患者避免搔抓、避免用碱性皂液清洗及长时间热 水浸泡等。
下肢溃疡 ①动态观察溃疡愈合情况并记录;②溃疡创面处理: 创面局部可使用抗菌剂；根据伤位置、大小、深度、是否存在感染及过 敏等情况选择敷料覆盖，促进伤愈合［28- 29 ］；③密切观察有无感染 征象：不推荐常规使用抗生素；出现发热、白细胞升高、创面脓性分泌物 等感染征象时，遵医嘱合理选用抗生素进行局部或（和）全身治疗［29 ］；
健康宣教及指导：告知患者下肢溃疡危险因素及自我管理知识，降低复 发风险；指导患者抬高患肢高于心脏水平，每日3〜4次，每次30 min ； 指导患者均衡饮食，适当加强小腿肌肉及踝关节活动，促进溃疡愈合；保 护下肢，避免外伤，出现肿胀、发红、疼痛、感觉异常时，应立即就诊; 伴有瓣膜功能不全和下肢静脉曲张的患者，可以使用梯度压力袜，指导患 者掌握正确的穿脱步骤和清洗方法［30- 31］。
、局部溶栓治疗及护理
目前，BCS的病因尚未完全清楚，约70%的患者存在高凝状态，指南 推荐所有BCS患者均应接受抗凝治疗［15］。对部分合并下腔静脉或肝静
脉血栓的患者，可行经导管溶栓治疗。
用药护理①抗凝及溶栓治疗的主要并发症为出血，出血危险
因素包括高龄、近期出血、肿瘤、肝肾功能不全、血小板减少、贫血等， 具备2个及以上危险因素者，出血风险进一步增加［32 ］;用药前应充分 评估出血风险与获益，遵医嘱正确用药；②用药期间应动态监测凝血功能， 密切观察及评估有无局部及全身出血倾向［33- 34 ］;指导患者使用软毛 牙刷，禁止抠鼻、剔牙，避免磕碰等，以免诱发出血；一旦发生出血事件， 立即停用抗凝、溶栓药物，报告医生并记录；③常用溶栓药物包括尿激酶、 链激酶和rt- PA，使用时应现配现用［19 ］;④掌握规范的抗凝剂皮下注 射技术，注射部位优先选择腹壁，其次为双侧大腿前外侧上