原发性痛经指南主要内容.docx

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【摘要】目的：对原发性痛经的检查和治疗方法进行综述。适用对象：医 疗服务人员。目标人群:正在经历痛经而没有发现根本原因的的妇女和青少 年女性。循证证据：已发表的临床试验，人研究，25年1月至2016 年3月收录在Pubmed 或Cochrane数据库的综述性文章。验证方法： 作者提出七个临床问题并且由加拿大妇产科医师协会（SOGC ）临床实践 妇科委员会审核。检索现有的文献。通过整合现有的证据，复习并改写了 169号指南。依据加拿大预防保健工作组（CTFPHC ）提出的证据分级标 准对所提出的临床问题进行评估并制订改进措施。成本、危害与效益：原 发性痛经十分常见，但是对它的治疗却常常被忽视。通常情况下，我们可 以使用最小的成本获得最有效的治疗。有效的治疗可以提高生活质量，并 且可以减少因为痛经而损失的学习或工作时间。
概述
痛经十分普遍，但对它的治疗却常常被忽视。（III）
非甾体抗炎药与安慰剂相比更为有效，但会出现更多的胃肠道副反应。 目前所有正在使用的非甾体抗炎药均是相对有效和安全的。（I）
抑制排卵可以缓解痛经。（11-1）
任何方式引起的闭经均对痛经的治疗有益。（n-2）
子宫切除是痛经的有效治疗方法。（n-2）
有证据支持在特定的情况下可以选择行腹腔镜下神经消融术。（n-1）
当月经量过多时，子宫内膜消融术可以缓解痛经的症状。（I）
建议
无论是原发性还是继发性痛经，均有可能对同样的药物治疗方法有效。 因此，初始的治疗方法不应依赖于对其精确的诊断。（n-iA）
当询问患者病史时，预防保健工作者需要同时询问与痛经密切相关的问 题。（III-B）
在进行初始治疗前，盆腔检查不是必需的。（III-D）
当对传统的药物治疗不敏感或者怀疑存在器质性病变时需要进行盆腔检 查。（III-B）
给予常规剂量的非甾体抗炎药可以作为大多数女性治疗痛经的一线治疗
方案。（I-A ）
除非存在药物治疗禁忌症，对于目前没有生育要求的女性均可以选择激 素治疗。（I-A）
推荐连续或长期联合使用激素类避孕药。（I-A）
规律的健身活动可以改善痛经引起的相关症状。（H-1A ）
使用加热垫或加热片进行局部加热可以作为痛经的补充治疗方法。（I -A）
对于不能或不愿使用传统治疗方法的女性，高频经皮电神经刺激可以作 为补充治疗方法。（H-1B ）
穴位刺激适用于有意愿使用补充治疗或替代治疗的女性。（H-1B）
对于有意愿使用补充治疗或替代治疗的女性，推荐使用生姜治疗。（I -A）
术前评估应包括详尽的病史采集、体格检查和超声，为了确定是否存在 痛经的其它原因以便选择更合适的治疗方法，还可以进行核磁共振检查。
只有在药物治疗无效的情况下才可以选择手术干预。（III-A ）
定义和病理生理
“痛经”起源于希腊语的一个词根，意思是困难的月经。原发性痛经是指生 殖器官不存在器质性疾病的痛经。继发性痛经是指由盆腔器质性疾病引起 的痛经，例如子宫内膜异位症。原发性痛经多发生于已经建立排卵周期的 青春期女性。在月经初期，由于孕激素撤退引起的子宫收缩痛与排卵周期 有关。前列腺素可以使子宫收缩，造成子宫缺血，从而使痛经加重。子宫 收缩可以持续数分钟，有时可以导致子宫压力高达60mmHg 。疼痛的主 观感觉和严重程度可能与多个因素有关。
危险因素
痛经是所有女性最常见的症状。90%的女性曾因经期腹痛就医治疗过。人 调查表明，虽然痛经的发生率由于地理位置的差异而有所不同，但是不 同人种间痛经的发生是非常普遍的。报道称，约有1/3-1/2的女性正在经 受着中度或重度的痛经，常导致患者不能参加学习、工作及其它日常活动。 尽管痛经的发生十分普通且严重，但是大多数女性并没有因此而就诊。
年龄与痛经呈负相关，在青少年女性中最常见。有证据表明，经产妇发生 痛经的可能性相对较小。
吸烟可使痛经加重。一项最新的前瞻性研究发现，痛经与环境中的烟雾暴 露有关。
有证据表明，频繁的生活方式的改变、更少的社会支持以及紧张的人际关 系，均与痛经有关。社会经济水平较低的人群中痛经的发生率增加。情绪 障碍可以作为疼痛过敏原，与原发性痛经密切相关，
诊断/鉴别诊断/检查
原发性痛经的诊断
通常情况下，原发性痛经的特点可表现为经期之前或之后几小时出现的耻 骨弓上的痉挛性疼痛。痛经在经量最多的时候最明显，可持续2-3天。痛 经的症状不一定在每个月经周期均出现。疼痛的特点可表现为绞痛，位于 下腹正中，也可表现为钝痛，可放射到两侧下腹部，腰部，以及大腿部。 痛经的伴随症状包括腹泻，恶心以及呕吐，疲劳，头晕，头痛，偶尔可见 晕厥及发热。出现这些症状的原因与前列腺素的释放有关。
青少年女性在没有任何确切原因的时候，可在月经初潮时即出现痛经，尤 其是当出血较多且存在血块时。然而，若在月经初潮时即出现痛经，需要 排除是否存在生殖道畸形。
鉴别诊断
子宫内膜异位症是继发性痛经最常见的原因。对于非甾体抗炎药和服避 孕药治疗痛经效果差的青少年女性，行腹腔镜检查发现，其中约有70%的 患者存在子宫内膜异位症。非妇科疾病引起的慢性盆腔痛可使痛经加重， 原因包括盆腔粘连，炎症性肠病，肠易激综合征，间质性膀胱炎以及精神 疾病。
临床评估
病史
即使痛经十分严重，以至于不能参加日常体力活动，许多女性也认为它是 不可避免的。她们并不会去寻找医学帮助，也通常不会选择药物治疗。当 保健服务提供者询问患者痛经病史时，需要试图区分原发性或者继发性痛 经。月经史包括初潮年龄，月经周期和经期，经量以及月经初潮和发生痛 经的时间间隔。月经初潮时即出现痛经，通常提示副中肾管发育异常。需 要清晰的描述疼痛的类型，位置，是否呈放射性疼痛，伴随症状，以及疼 痛出现的时间是否与月经来潮有关。需要明确症状的严重程度和持续时 间，进展时间，以及对生活质量的影响程度。典型的胃肠道或泌尿道症状 或者与月经周期无关的盆腔疼痛通常意味着非妇科疾病引起的盆腔疼痛。
为了获得详细的病史，仔细询问患者的性生活史，是否存在性交困难，以 及避孕方式是非常重要的。青少年女性有时会以痛经为借来达到服用避 孕药的目的。需要记录的内容包括患者既往与妇产科相关的病史，尤其是 性传播疾病，盆腔炎性疾病，不孕不育，性暴力，盆腔手术史，以及其它 医学和精神问题。
另外，需要详细询问患者既往所有的治疗方式。由于多数患者并没有按照 适当的剂量服用药物，因此必须询问患者具体的用药情况。Campbell和 McGrath等报道了在14-21岁服用非处方药物治疗经期不适的高中女生 中，仅有31%的患者使用了正确的药物剂量。13%的患者使用的处方药药 物剂量小于推荐剂量。在该项研究中，大多数入组患者会在痛经出现平均 约30分钟后服用药物，仅有16%的患者会选择预防性用药。
体格检查
为了明确是否存在明显的器质性疾病，需要进行腹部检查。对于没有性生 活的女性，既往病史提示为典型的原发性痛经，盆腔检查是不必要的。一 些学者建议所有的患者均需进行外生殖器检查，以排除是否存在处女膜异 常。另一方面，当病史提示存在器质性疾病或者生殖道先天性畸形，以及 对于传统方法治疗痛经效果不满意的原发性痛经患者，均需要进行盆腔检 查。
辅助检查
实验室或影像学检查对于原发性痛经的诊断意义不大。
没有证据表明可以常规使用超声对痛经患者进行评估。对于一线治疗耐药 或者盆腔检查异常的痛经患者，超声检查可以发现是否存在引起继发性痛 经的原因。对于不能行盆腔检查或盆腔检查不满意的青少年女性，超声检 查可以发现盆腔肿物或副中肾管发育异常导致的阴道闭锁。超声检查不能 发现可能存在的细微的器质性病变，例如子宫骶韧带结节压痛或宫颈摆动 痛。
MRI有助于对子宫肌瘤、子宫腺肌病、深部子宫内膜异位症以及子宫畸形 等疾病的诊断。由于MRI检查费用较高，因此可仅用于一些经过3-6个 月规范治疗效果仍不满意的顽固性痛经患者。
子宫内膜异位症的患者其CA125水平通常会有所升高，因此CA125阴性 可作为原发性痛经的诊断标记。然而，由于其敏感性及特异性较低，当发 现存在附件区肿物时，并不常规推荐进行CA125的检查。
腹腔镜可以帮助确诊是否存在子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病以及盆腔粘 连。当高度怀疑存在病理性疾病或者合理的试验性医学治疗无效时，均需 要进行腹腔镜检查。对于药物治疗不满意的青少年女性，应当及时选择进 行诊断性腹腔镜，有助于早期诊断子宫内膜异位症，以便于获得更好的痛 经治疗效果。成年女性行腹腔镜检查时，妇科医生通常会发现子宫内膜异 位症的存在。在青少年女性中，子宫内膜异位症的病灶外观呈多样化改变。 与成年女性典型的蓝黑色结节和烧灼样病变相比，青少年患者更多的表现 为红色火焰样病变以及白色透明病变。Laufer建议使用液体作为膨胀介 质，以便于发现传统腹腔镜可能漏掉的透明异位病灶。对于肉眼可见的病 变部位，尤其是病变不典型时，推荐进行活组织检查，以获得组织病理学 的确诊依据。
药物治疗
非激素药物治疗
对乙酰氨基酚
对乙酰氨基酚在过氧化物高浓度的炎性组织中可作为弱的环氧合酶抑制 剂，属于止痛剂的一种。它作用于中枢系统，通过提高痛域而产生镇痛作 用。对乙酰氨基酚具有较好的胃肠道耐受力，不易引起消化道出血。27 年发表的一项随机试验显示，在治疗原发性痛经时，对乙酰氨基酚联合咖 啡因较安慰剂疗效更好。对乙酰氨基酚和柏马溴联合应用可以暂时缓解痛 经。柏马溴是一类温和的短效利尿剂，可以减轻水肿。已有证据支持对乙 酰氨基酚和柏马溴的联合使用。
非甾体抗炎药
子宫前列腺素的过度产生被认为与痛经的发生有关。非甾体抗炎药通过抑 制环氧合酶抑制外周前列腺素的产生，从而产生镇痛作用。在最近的 Cochrane回顾性研究中发现，尽管非甾体抗炎药的副反应更普遍，但是 其持续性镇痛作用比安慰剂更有效。对不同的非甾体抗炎药进行比较时， 没有证据表明哪种药物更有效或更安全。与服用安慰剂的女性相比，服用 非甾体抗炎药的女性在工作或学校的日常活动中旷工的可能性要小很多。
如果在开始出血和（或）相关症状出现时即进行有效的治疗，那么治疗时 间通常不会超过2或3天。推荐剂量包括初始的负荷剂量，随之是常规预 定的剂量，最后是每日推荐的最大剂量。
激素治疗
复合型激素避孕药
抑制排卵可以有效缓解痛经。服避孕药可以抑制排卵及子宫内膜组织生 长，因此可以减少月经量和前列腺素的分泌，从而降低子宫内压力及子宫 收缩程度。使用复合型激素避孕药的女性较少发生痛经。多项观察性研究 支持该观点。24年Cochrane进行的包括4个随机试验在内的回顾性 研究中发现，使用含有35mg焕雌醇的服避孕药明显由于安慰剂的痛经 治疗效果。与安慰剂相比，使用服避孕药的女性在工作或学校缺勤的情 况明显减少°Hendrix和Alexander在一项随机临床试验中指出，使用含 有20mg 焕雌醇服避孕药的女性其痛经情况较安慰剂明显减轻。类似 的，Harada等研究中指出，低剂量的服避孕药在治疗痛经方面明显优 于安慰剂。
延长月经周期或者持续性使用复合型激素避孕药具有许多优点，包括减少 痛经的发生几率。Dmitrovic等进行了一项临床试验，比较了连续和周期 性使用服避孕药作为原发性痛经的初始治疗方法。在这项设计良好的研 究中，连续使用服避孕药的疗效明显提高。最近的一项Cochrane研究 中得出结论，治疗痛经时连续使用复合型激素避孕药较周期治疗更加有 效。
值得注意的是，上述提到的临床试验并没有区分原发性和继发性痛经。 服避孕药似乎对两者均有效。在对两项随机试验的二次分析中，即使器质 性疾病是引起痛经的原因，