老年人的合理用药老年病的合理用药.docx

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第一节 概述
老年人随增龄而日趋衰老，引起各种生理功能减退，各器官和组织衰老伴随慢性疾病增多，治疗疾病过程中，用药品种多、数量大，时间长，用药费用增加。有统计用于老年人的费用占医药总费用的23%。老年人在医院的病床占用率约33%，且占用时间长。同时并用数种药物的现象极为普遍，引起药物不良反应的概率也明显增加，死亡例数中约1/3是由药物引起的。据报道,>65岁老年人平均患有7种疾病，最多可达28种。%,同时接受6种不同的药物治疗时不良反应发生率可高达27%; >60岁的住院患者发生不良反应者占全部不良反应的〉85%,而且不良反应发生率为中青年人的2〜7倍。老年人用药特点表现为：①用药种类多，用药机会多，疗程也较长；②主观选择药物的要求高，常给医生带来困难；③用药个体差异大；④老年人依从性差；⑤老年人用药不良反应发生率高。
本文将就老年人的生理生化功能变化现象，阐述老年人药动学和药效学特点，提出老年人合理的安全用药对策，并列举部分老年人常用药物的注意事项。
第二节老年人的生理生化功能变化
一、神经系统的变化
随着年龄的增长，老年人在大脑、脊髓、神经纤维、脑脊液、脑循环各部分均发生生理变化。老年人大脑的重量较一般正
常人减轻20%〜25%,女性更甚。在大脑皮层的额叶和颞叶萎缩显著，神经细胞内脂褐质沉积，中枢神经系统的递质合成减少，多种生理递质水平降低，胆碱能和多巴胺能纤维功能退化，受体数目减少。老年人常见动脉粥样硬化，脑血管阻力增加，发生脑血流量减少而脑供血不足，甚至脑血管破裂或硬化。由于锥体系统、小脑等功能减退，表现出反应迟缓，动作协调性差，动作笨拙，而致步态、姿势和平衡改变等运动功能失调，运动敏捷性降低和适应能力低，极易发生意外事故。血脑屏障发生退化而致通透性增加，而易发生神经系统感染性疾病。老年人由于感受器与大脑神经元数目减少，在听力、视力、嗅觉、味觉、触觉、压感、痛感、冷热感等感觉功能下降，学忆、认知功能减退，也可在情绪方面表现为抑郁、焦虑、失眠、紧张不安多种精神状态甚至人格行为的改变。
二、内分泌系统的变化
随着年龄增长，内分泌器官发生生理性或病理减退，激素合成下调。雄激素、雌激素合成减少明显。女性老年人由于绝经后卵巢功能的衰退，体内一系列激素发生变化：雌激素水平先有较大波动而后转为持续下降，促性腺激素升高，雌激素和孕酮减少。雌激素变化对绝经期妇女影响的研究由来已久，低雌激素对于心血管、骨质疏松、泌尿生殖方面的作用已较明确。近年来，雄激素在绝经过渡期及绝经后期女性体内的变化也逐渐受到关注。雄激素对于心血管系统、血脂代谢等诸多方面的研究结果有着很大的性别和年龄差异。糖皮
质激素、生长素、促甲状腺激素反应减弱。部分受体减少。如细胞内糖皮质激素受体数目减少，致使糖皮质激素对葡萄糖转运和代谢的抑制作用较青壮年低3〜5倍。
三、免疫系统的变化
老年人免疫器官及其免疫活性趋向衰退，如胸腺退变和萎缩，血清胸腺激素水平下降，免疫球蛋白随年龄增长而下降，T细胞数目减少，B细胞变化虽不明显，但血清免疫球蛋白IgA、IgG水平升高。血清天然抗体减少，自身抗体增高，易罹患严重感染性疾病和药物变态反应。因免疫系统完整性失调，致机体自身稳定、监视功能减退，易造成自身免疫性疾病和肿瘤发生。
四、心血管系统的变化
老年人心脏脂肪组织与结缔组织增加，心、内膜增厚、硬化，心脏充盈受限，心肌收缩力与顺应性下降，心、功能减退，心输出量下降，全身各器官血流分布减少，尤其冠脉、脑、肝、肾等重要脏器血流量减少。老年人常血脂增高、动脉粥样硬化，致血管弹性下降，外周血管阻力增加，血压升高，压力感受器敏感性下降，易发生直立性低血压和各种心脑血管疾病。
五、呼吸系统的变化
老年人肺组织萎缩，肺泡数目减少，肺泡变薄，肺毛细血管床减少，肺组织弹性下降。对CO2敏感性降低，肺活量下降，肺顺应性下降，肺残气量增加。甚至肺泡扩张或破裂形成肺气肿。老年人气管和支气管黏膜上皮及平滑肌萎缩，纤维组织增生，气管软骨发生骨化、钙化退行性变，细支气管管腔
变小，小气道杯状细胞增多、纤毛减少，分泌亢进、黏液滞留，使部分管腔变窄，气道阻力增大，加之对感染物抵抗力降低，极易呼吸道感染，咳痰无力，易致呼吸道阻塞，发生呼吸困难。
六、消化系统的变化
老年人多牙齿松动或脱落，牙龈萎缩，味蕾减少，味觉减退，唾液腺萎缩而致唾液分泌减少，咀嚼和吞咽功能下降的同时，加上胃腺多种分泌功能减退，胃酸、胃蛋白酶分泌减少，胃肠运动减慢，胃排空时间延长，小肠吸收能力下降，食欲下降，也易致钙、铁的吸收减少。结肠黏膜与肠平滑肌、肛提肌等收缩能力下降，易致老年性便秘。老年人肝细胞活力下降，肝药酶活性下降。
七、泌尿系统的变化
老年人肾皮质萎缩，肾动脉硬化，有效肾血流量下降，肾排泄功能下降，肾小管重吸收也减少，导致肌酐清除率和尿比重下降。膀胱肌肉萎缩，肌层变薄，纤维组织增生，容量下降，膀胱括约肌功能萎缩而功能减退，出现尿频、尿急，甚至尿失禁。男性老年人常有良性前列腺增生，尿频、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁和排尿无力、残留尿液及尿潴留症状发生。
第三节老年人药动学与药效学特点
一、老年人的药动学特点
（一）药物的吸收
老年人常有烦闷和抑郁等精神状态，致胃肠功能混乱和生理功能明显改变，影响药物的吸收。
老年人胃酸分泌减少，胃液pH提高，弱酸性药物胃中解离增多，但胃排空速度减慢，老年人胃肠蠕动减慢，药物在胃
肠滞留接触时间延长，被动转运的药物吸收的变化小，如巴比妥、醋氨酚、水杨酸类、保泰松、磺胺异唑。四环素溶解度降低，则吸收减少；地高辛、苯巴比妥解离度和脂溶性改变，吸收速率降低，起效慢。地西泮在胃内代谢为活性去甲地西泮减少，生物利用度降低。老年人吸收药物的酶和糖蛋白等载体分泌减少，主动吸收的药物减少，使铁、钙、半乳糖、维生素B1、B6、B12、C和木糖等吸收降低。
老年人胃肠运动减少，胃排空减慢，延缓药物进入小肠的时间，血药达峰时间延迟，峰浓度降低。对液体制剂影响小。肠蠕动减慢增加小肠对药物的吸收。但伴有腹泻或使用通便的泻药时，则可缩短药物在胃肠道的滞留时间而减少吸收。老年人胃肠道血流量减少使地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氢氯嚷嗪等药物的吸收明显减少。肝血流量减少，使主要经肝消除的一些药物如普萘洛尔、维拉帕米、拉贝洛尔、利多卡等肝首过消除作用降低，生物利用度提高，血药浓度提高，甚至产生不良反应，须适当调整剂量。
此外某些代谢酶发生变化，如胃壁中多巴脱羧酶降低使左旋多巴生物利用度增加3倍，作用增强，不良反应下降；肾脏甲状旁腺激素受体数目减少，致甲状旁腺激素（PTH）调节25-OH-D在肾脏转变为1,25- （OH） 2-D作用减弱，促进钙小肠吸收作用减弱，血钙下降。
老年人局部循环差，血流减少，若皮下或肌内注射，药物吸收速率下降。
（二）药物的分布
药物的分布既影响药物的储存蓄积，也影响药物的疗效和不良反应。老年人的药物分布特点是水溶性药物表观分布容积减少，血药浓度升高；而脂溶性药物表观分布容积增大，药物作用时间越长，血浆蛋白结合率高的药物，游离药物浓度升高，药效增强，甚至出现毒性反应。
表-1年龄对机体成分的影响
成青年
分人
（20-30岁）
体内水分（体重％）61
非脂肪组织（骨骼肌、肝、
肾、脑）19
（体重％）
脂肪组织（体重％）
男性：26〜33
女性：18〜20
血清白蛋白

（g/1ml）
肾脏（青年人肾
1
重％）
肝血流量（青年人肝
老年人
（60-80
岁）
53
12
男性：38〜
45
女性：36〜
38

80
55〜60
1
血流量％）
机体组成变化：老年人机体组成成分的改变见表-1。老年人由于脂肪组织的增加，地西泮、氯氮卓等脂溶性药物更易分布到周围脂肪组织中，使分布容积增大；奎宁、对乙酰氨基酚、吗啡、哌替啶、安替比林等亲水性药物分布容积减小，血药浓度增加。
血浆蛋白结合率减少：老年人肝合成蛋白能力下降，且当患者营养不良、极度虚弱时，主要是白蛋白降低，药物血浆蛋白结合率下降。如华法林、普萘洛尔、地西泮、氯丙嗪、哌替啶、吗啡、水杨酸盐、甲苯磺丁脲、苯妥英钠、保泰松、甘珀酸、洋地黄毒苷等，游离药物增加。老年人使用多种药物时，药物发生血浆蛋白竞争置换作用，容易发生毒副作用。如老年人合并使用吲哚美辛和甲苯磺丁脲时，可加重后者的低血糖反应。华法林、普萘洛尔、劳拉西泮的表观分布容积
变化不大，华法林因表观分布容积较小，血浆蛋白下降5%时，游离药物可增加6倍而致出血。
老年人血浆a 1 -酸性糖蛋结合(a1-acid glycoprotein,AGP)增加，当患急性病时AGP增加更高。如利多卡因为弱碱性药物，在心肌梗死时与AGP结合增加，游离药物减少。急性期过后，AGP下降，出现中毒现象。
药物的代谢
老年人肝重量绝对或相对减少，肝血流量减少。肝提取率较高，且首过消除作用显著的药物如硝酸甘油、吗啡、水杨酰
胺生物利用度增加。
肝药酶活性随年龄增长而降低，经肝代谢的药物半衰期延长，保泰松、安替比林、异戊巴比妥、苯巴比妥、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、氨茶碱、三环类抗抑郁药血药浓度老年人高青年人1倍，作用时间延长。
老年人对巴比妥类、利福平、苯妥英钠或吸烟、饮酒所致的肝药酶诱导作用减弱。故老年人对这些药物较少发生耐药性。
值得注意的是老年人某些非微粒体药酶活性并不降低，例如代谢乙醇的脱氢酶、代谢异烟肼、肼屈嗪、普鲁卡因胺的乙酰化酶及与苯二氮卓类结合的葡萄糖醛酸转移酶在体内并不减慢。应注意，老年人肝功能正常，并不意味肝代谢药物能力正常。
（四）药物的排泄
肾脏是药物排泄的主要器官。老年人与年轻人相比，肾重量降低20%。肾小球数目，减少
30%〜50 %。肾小球动脉硬化程度高近10倍。心输出量减少所致的肾血流量下降40%〜50%。肾小球滤过率下降35%。肾小管分泌功能下降40%。主要经肾排泄的药物，剂量的调整依赖于肌酐清除率。老年人骨骼肌萎缩，内源性肌酐生成减少。肌酐清除率虽伴随年龄增长而降低，但血清肌酐浓度仍可正常接近（见表-2）。故评价肾小球滤过率是否正常应测定内源性肌酐清除率。通过测定肌酐清除率，对肾功能减退且主要经肾排泄的药物调整给药方案。
表-2年龄对血清肌酐和肌酐清除率及卡那霉
素半衰期的影响
年
血清肌酐
肌酐清除
药物半衰
龄
(mg/1m
率
期
（岁）1）
)
(ml/min
(min)
50
20-

94
107
70
50-

75
149
70
〉

43
282
老年人药物排泄能力下降，即使没有肾脏疾病，主要经肾排泄的药物，排泄量也随年龄增长而减少。这也是老年患者易发生药物蓄积中毒的主要原因之一。老年人应用地高辛、氨
基糖苷类、头胞菌素类、磺胺类、四环素类、阿司匹林、锂盐、甲氨蝶吟、苯巴比妥、磺酰脲类降糖药、别喋醇、普鲁卡因胺、乙胺丁醇等药物，半衰期相应延长，应相应减量。
二、老年人的药效学特点
（一）神经系统变化对药效学的影响
老年人对中枢抑制药的反应增强；吗啡的镇痛作用显著长于年轻人，呼吸抑制作用也更强。地西泮、硝西泮、氯氮卓使活动减少的同时易引起宿醉现象、定位不准确及尿失禁。氯丙嗪、抗组胺药及皮质激素等引起明显的精神抑制和自杀倾向；氨基糖苷类也更易致听力损害。但苯丙胺、士的宁等中枢兴奋药因受体减少而兴奋作用减小。由于心脏胆碱受体的减少，对使用阿托品后心率的增快作用比年轻人相差较大，减少较多。
（二）心血管系统变化对药效学的影响
老年人对心脏缺氧、高CO2、儿茶酚胺等的刺激反应明显减弱；对0 -受体激动药和。-受体阻断药的反应性均减弱。有病例报道异丙肾上腺素静滴增加休息时心率25次/min，65岁病人需要的量是25岁年轻人的5倍！异丙肾上腺素动脉内灌注增加前臂血流量的作用，老年人也要比年轻人弱；而普萘洛尔降低心率需要的量老年人较年轻人也较高。老年人心脏。受体敏感性降低，不排除0肾上腺素受体数目减少、亲和力下降及受体后环腺苷酸转化酶活性变化有关的因素。