2022肥胖性心脏病的发病和治疗.docx

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肥胖是当前一个常见现象，也是影响人类健康的主要疾患，它可因各 种病理性改变、代谢异常，引起心脏损害、心脏扩大、功能异常而导致心 脏病。故可称它为肥胖性心脏病，即肥胖性心肌病。
肥胖虽然是动脉粥样硬化、高血压、糖尿病的危险因素，并引起心脏 损害。但动脉粥样硬化、血压升高、糖代谢紊乱是其主要病理改变而致使 心脏受损，肥胖只是合并症或发病因素之一。
肥胖的形成与心脏的损害
肥胖指体内脂肪堆积过多，热量摄入超过消耗，使体内脂肪堆积超过 正常即可引起肥胖。当体质指数（BMI ） >25，代谢性疾病、心脑血管疾 病开始上升，BMI》28〜BMI >30为肥胖的切点。肥胖有先天性因素，但 主要还是后天性原因比较多。原发性肥胖，即单纯性肥胖；多属于多基因 遗传性疾患。临床上多应为继发性肥胖症，它的原因很多，也比较复杂。 高能量饮食摄入过多、消耗过少，使体内营养慢性过剩是肥胖的主要原因 和病理生理过程。代谢综合征、高血压、高血糖、高血脂使其主要临床表 现形式。
下丘脑能量平衡调节异常，可能是肥胖形成的中枢机制。下丘脑调节 功能异常，机体对能量的感知和能量分配也异常，使下丘脑内瘦素受体的 表达水平降低，同时引发食物摄入过多、运动减少，而引起肥胖。
肥胖直接可使心血管系统代谢增强、血容量和心排出量增加、左心室 肥厚，心脏高排血状态容易导致严重的体循环和肺循环淤血。肥胖可引起 心血管中某些基因表达，易引起细胞外基质重构、细胞骨架重组，易引起 蛋白表达及加工、能量代谢、离子出入细胞、细胞增殖、应激反应、信号 通路活性等改变，能使左心室肥大、心脏舒缩功能下降，而使心血管疾病 加重；并促进血管壁的脂质沉积，使动脉僵硬，能引起内皮细胞功能障碍、 内皮素1水平上调、生理性一氧化氮下调，且可引发血小板活化、脂质过 氧化、白细胞趋化、血栓形成增加、血管平滑肌细胞增值、组织纤维化、 血管收缩等。且高血压和糖尿病常互为发病诱因，致使胰岛素抵抗和高胰 岛素血症；促使病情发展，互相影响。
肥胖性心脏病的临床表现
早期或轻中度肥胖，可无症状，也只出现左心室肥厚，随着病情发展心 悸、气短、头晕、失眠，运动后呼吸困难、端坐呼吸，直至全心扩大、高血 压、心功能不全出现，早搏、左右束支传导阻滞、也可有心房纤颤、室性 心律失常等，甚至脑血栓形成、脑梗死、睡眠呼吸系暂停、深静脉血栓形
成等，高血脂症使其常有表现。合并高血压、糖尿病、冠心病，上述症状 更加明显，病情进展更快。
治疗
减肥是首选治疗方原则。控制饮食，保持高蛋白、高维生素食物， 减少高热量、高脂食物摄入。加强运动、体育锻炼，控制和减少体重增长; 不提倡应用减肥药物。
。受体阻滞剂应用。受体阻滞剂对肥胖性心脏病是首选阻止其发 展的药物。它可抑制RAAS系统活性，控制高代谢状态，减弱食欲;降低心肌 耗氧量，阻止、延缓其对心脏的进一步损害，且能降血压、纠正快速性心律 失常，应长期应用、逐渐加量，轻易不减量或不停药;除非有禁忌症:严重 的窦性心动过缓心率低于45bpm），二度二型以上房室传导阻滞，支气管 哮喘，低血压、休克等。一般选01受体阻滞剂酒石酸美托洛尔25mg,每 日二次；服。逐渐递增用量，日最 大可达2mg ；心功能不全时可用 琥铂酸美托洛尔，两者剂型换算为酒石酸美托洛尔50mg相当于琥铂酸美 。比索洛尔25mg〜，服。中老年患者 可选用非选择性0受体阻滞剂心得安10mg〜，逐渐增量， 服；日最 大用量达2mg。中晚期或心衰患者可选用卡维地洛。
抗栓治疗:对过度肥胖、合并严重肢体静脉缺血、DVT（深静脉血栓形 成）、心房纤颤患者，要及时给予抗栓治疗。包括抗血小板聚集，一般选用 氯吡格雷75mg,每日一次，也可应用阿司匹林。抗凝治疗使用华法令，需 要检测INR，使其比值维持在2〜3之间，。也可选用利 伐沙班10mg〜，服，谨慎评估获益和出血风险，间断 或长期使用。静脉溶栓治疗，严格掌握适应症，在排除禁忌症后，使用阿普 ，尿激酶要求在溶栓时间窗内6小时 内进行。DVT多采用导管溶栓。
对症治疗：严重的快速性心律失常、心房纤颤，可加用心律平，也 可应用胺碘酮等类药物和采用器械治疗方案。心肌缺血、心、绞痛，高血 压，也可加用钙离子拮抗剂、硝酸酯等类药物，及时控制高血压、高血糖。 高血脂症，可联用他汀类药物，并注意肝功能损害。
心功能不全患者，及时处理急性心功能不全，慢性心力衰竭，应注意 休息，减少钠盐摄入；适时的应用强心药物，优选地高辛服,及时应用利尿 剂并维持水电解质平衡;严观病情变化。慢性心力衰竭患者积极开展“新四 联”药物的应用。附四药联合方案：
新四联
常用约物
起始剂星
目做最

ACEI:
卡托郃
mg, 3次/日
50 mg , 3风日
依那普剥
mg , 2次，日
10 nng ,［次/日
福辛等U
1；知日
20-30 mg. 1；刘日
赖诺辣
5 mg. 1坎/日
20^30 mg. WS
培噪奇IJ
2 mg, 1次/日
4~8 mg」次/日
喜米普
, 1 次/日
付mg, 1次/日
贝那都IJ
mg, 1 次/日
10-20 mg, WS
ARB：
舰佛
4 mg, 1知日
32 mg, 1 次,日
S3沙坦
40 mg, 1 次/日
160mg, 2次/日
氯沙坦
25-50 mg. 1 次/日
TOmg, 1 次/日
ARN：
沙序巴曲疑莎坦
25-1 mg,砍/日
2 mg, W次/日

酒石®^蹄
6曷河，2〜3次汨
50 mg, 2邓吹/日
~ 次/日
19。mg, WS
mg, 1 次/日
10 mg, W日
展地洛
25 mg. 7次/日
25 mg , Z次/日

蜷内幽
10-20
20~4Cmg. 1 次汨
依都阍
25 mg, 1 次，日
5。Eg, 1 次/日
!：
达格列净
10 mg,日
10 mg , 1卸日
恩格列净
10 mg, W日
1-0 mg , 1 次/日
注：RASi :肾素-血管紧张素系统抑制剂，BB :。受体阻滞剂,MRA :
醛固酮受体拮抗剂，SGLT2i:钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，ACEI:血 管紧张素转换酶抑制剂，ARB :血管紧张素II受体拮抗剂，ARN:血管紧张 素受体脑啡肽酶抑制剂。