下肢深静脉血栓形成的危险因素和预防措施.docx

该【下肢深静脉血栓形成的危险因素和预防措施 】是由【zhimenshu】上传分享，文档一共【5】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【下肢深静脉血栓形成的危险因素和预防措施 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。下肢深静脉血栓形成的危险因素和预防措施作者：时德（重庆医科大学附属第一医院）
下肢深静脉血栓形成（Lower extremity Deep Vein Thrombosis， LDVT）是临床常见的静脉回流障碍性疾病。虽然近年来对DVT的诊断、治疗和预防有了很大的进步，但发病率仍呈逐年上升的趁势⑴。Aqulia报道⑵在美国各种疾病死亡的患者中，有DVT形成者占尸检的72%，每年因肺栓塞死亡的人数达50 0~2 0,在严重创伤的伤员中，60%并发下肢DVT。［3 ］统计美国每年新增DVT患者超过60万人，其中DVT所致的死亡患者总数接近10万人.
Heit等［4］报道欧美国家对各自过去30年人调查发现，〜1。6/10人。我国目前尚无DVT相关发病率统计资料，但有资料显示，］%，吕厚山等⑹%。
DVT严重时可引起致命性肺栓塞（Pulmonary embolism,PE） 牛 Kahn等报道50%左右的DVT最终发展为下肢深静脉血栓形成后遗症（Post-thrombotic syndrome，PTS ），可见DVT危害范围广且严重，因此，探讨LDVT的危险因素及预防显得尤为重要卬］。
1 下肢深静脉血栓形成发生的危险因素
静脉血栓形成的病理生理学主要包括三个相关因素，即Virchow提出的三要素：（1）血管壁损伤；（2 ）血流缓慢；（3 ）血液高凝状态。
LDVT的危险因素主要包括：年老、长期卧床、近期施行较大手术（尤其是下肢、盆腔等手术时的长时间仰卧、长时间截石位、长时间肢体制动、长时间坐位）、脑中风、恶性肿瘤、骨折、肢体制动、妊娠、产褥期、各种慢性病、静脉曲张、肥胖、真性红细胞增多症、脓毒血症、服避孕药、长时间乘座飞机、火车、汽车等。抗凝血酶、蛋白C和蛋白S的缺乏，以及Vleiden突变导致的抗活化蛋白C现象所致的遗传性促血栓因子。高半胱氨酸血症、某些维生素类如B12、，纤溶系统异常、纤维蛋白原缺乏，因子II突变和因子VIII水平的增高也是血栓形成的潜在原因。
在某一个体常是以某一危险因素为主，也常有其他因素的参与，因而分析主要危险因素至关重要。成年人发生DVT要具备2个危险因素，而儿童则往往要具备4个以上的危险因素。Oger等H。］报道65岁以上，以前曾有静脉血栓史；高危情况（最近3个月内有外科手术史或下肢外伤史）；恶性肿瘤以及静脉曲张等5个因子是影响DVT发生的独立变量。
Virchow提出静脉血栓形成的三个相关因素，，一旦静脉壁受到损伤，释放促凝物质，使血小板聚集，在此基础上导致血栓形成。内膜损伤又可释放凝血因子III及其他组织因子，启动外源性凝血系统，
凝血酶原被激活，（如手术中局部渗血，用热盐水纱布的加压）、机械性损伤（如术中的牵拉、压迫）、感染性损伤（如术后深静脉旁的软组织感染）都会造成静脉内膜的损伤。临床上常见的术中静脉损伤，挤压、静脉注射刺激性的药物如高渗性液体、某些抗癌药、抗生素等，在同一静脉处反复穿刺，静脉内留置导管、静脉置管的各种有创性操作等。这些情况能引起静脉收缩和内膜损伤。导致管壁内弹力板断裂,使血小板和纤维蛋白沉积，并网罗各种血细胞而形成血栓,Yanazak等m报道在综合医院住院期间死于PE的患者中，75%是因为慢性病如中风、恶性肿瘤、心肌梗死、慢性呼吸系统疾病、肺部感染者，其肢体活动减少,血流缓慢是主要因素。近年来研究表明，乘坐汽车、火车、飞机等旅行持续在6小时,尤其是较长时间睡觉者，由于下肢静脉血液的滞缓，、外伤或麻醉、手术、卒中等使局部凝血酶聚集，纤维蛋白活性下降。将患者推向血液高凝状态，继而发生血栓形成•髓关节置换术的老年患者，术前运动量已明显减少，甚至卧床，加之心肺功能下降，使下肢血流处于相对缓滞状态，在接受人工关节置换时还会因制动、麻醉、止血带的使用，对深静脉的挤压，进一步加重大血液淤滞，从而导致深静脉血栓形成［⑵。胸部、腹部、盆腔，下肢等较大手术等应激状态可释放大量组织因子、凝血酶原、使血液凝固增加，手术造成的失血，脱水也可导致血液浓缩。同时患者的自身因素如高龄、肥胖、吸烟、糖尿病、心功能不全等可促使患者进入高凝状态［⑶。年龄作为DVT的独立危险因素，已得到认可，Whiles］报道＞15岁人群DVT发生率仅为5/10万以下，而80岁以上人群DVT发生率高达 450-6/10 万。
多数流得病学调查认为女性服避孕药和雌激素治疗等可使血液粘度、纤维蛋白原、X因子、血小板粘附和聚集增加［15］.妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达到最高峰，体内雌三醇总量可增加到非孕时的10倍，雌激素促进肝脏产生多种凝血因子，同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加，加重了血液高凝状态，目的是使产后胎盘剥离面迅速止血，但这种变化也为静脉血栓形成提供了机会［16］。Fletcher研究发现，服用避孕药者，发生静脉血栓的机会，比正常妇女大五倍。从解剖角度上来看，由于左骼总动脉在左骼总静脉前方越过，使左骼总静脉部分受压，腰骶部的前凸使左骼总静脉后方受压，因而造成左下肢静脉的回流较右下肢缓慢。女性骨盆较宽，左骼总静脉几乎呈直角汇入下腔静脉，造成左下肢静脉血流更较右下肢缓慢。
LDVT左下肢多见，孕期胎儿增大后对骼静脉的压迫也是使孕产期女性易发生DVT的另一个原因.
盆腔静脉密集，静脉壁薄，缺少四肢静脉所具有的筋膜外鞘，加之膀胱、生殖器官、直肠3个系统静脉彼此相通，故剖宫产易使盆腔淤血，血液缓慢.
麻醉尤其是硬膜外麻醉使下肢肌肉完全处于松弛状态，而比目鱼肌静脉窦内的血流是依靠肌肉收缩作用向心回流的，下肢肌肉长时间不活动，造成下肢静脉血液淤滞，从而诱发下
肢DVT。手术后较长时间卧床，失去了小腿的肌泵作用，更促使DVT的发生与发展。在血液淤滞情况下，血栓即可在静脉瓣膜尖部和肌肉静脉窦内形成，如果再伴有内膜损伤或高凝状态，，创伤程度，手术时间及术后卧床时间密切相关。
Agnellis］报道未采取预防措施的普外科手术的DVT发生率约为15%〜30%;妇科大手术后DVT发生率与普外科相当；而髓关节骨折、髓关节成形术、膝关节成形术的DVT发生率分别达48%、51%和61%。Nicolaides等薜］将外科手术患者分为三类:（1 ）低危:大手术一40岁以下，无其他易发危险因素者；小手术一40至60岁以下，无其他易发危险因素者；（2 ）中危:大手术-40至60岁，无其他易发部位因素者，小手术一60岁以止或40至60岁以上或40至60岁做小手术，伴有DVT或PE过去史或用雌激素药物者；（3 ）高危：大手术一60岁以上或40至60岁伴有恶性肿瘤或有DV升PE过去史者或凝血机制异常者。
流行病学的调查资料显示，看起来健康的正常人在乘坐汽车、火车（硬座或软座）、飞机（尤其是经济舱）超过6-8小时以上，发生LDVT的机率为4%一5%，称为经济舱综合征"
（economy class syndrome，ECS），患有心、血管疾病，卒中病史者发生率更高。英国、澳大利亚和意大利的研究人员曾对无心血管疾病，无特殊服药史（如雌激素等）的低风险人群和有高风险因素的人群，进行长途飞行的对比研究，所有对象都是乘坐经济舱，平均飞行时间12。4小时，在飞行前后24小时内接受彩色超声检查，以确定是否有LDVT。结果低风险组355人中无1例发生DVT，而高风险者389人中有19人发生DVTn】。至于发生DVT的原因与长途飞行下肢缺乏运动，腓肠肌泵的作用减弱，低气压、饮水较少，甚至轻度脱水有关。
恶性肿瘤与DVT发生的关系密切而复杂，张佰根等［20］报道在DVT病人中，19 %〜30 %患有恶性肿瘤，而恶性肿瘤中有15%发生DVT，肿瘤病人体内一些凝血物质的激活释放，肿瘤组织中癌细胞的脱落至使静脉阻塞或肿瘤组织压迫静脉，机体对肿瘤的应激反应，肿瘤化疗药物引起的细胞毒性及高凝状态等均是导致DVT的高危因素。
某些血管相关性疾病，如血栓闭塞性脉管炎，腹主动脉瘤、下肢静脉曲张等与DVT的相关性也逐渐被流行病学资料所证实S,这可能与这些相关的血管疾病在Virchow三大相关因素中扮演了不同的角色有关。高半胱氨酸与某些血管疾病患者发生DVT有关，因为高半胱氨酸能影响凝血系统和内皮细胞对血栓形成的阻力，并干扰一氧化氮的血管扩张和抗血栓形成的能力。
近年来，文献报道大约5%的DVT患者有遗传因素存在［22-24］，这与体内活体蛋白C、蛋白S、抗凝血酶一III缺乏，以及凝血因子V基因1691(G—A)突变有关，后者是DVT发生最重要的遗传因素，杂合子发生静脉血栓形成的相对危险度是无凝血因子V突变的3倍，而纯合子发病的相对危险度是无凝血因子V突变的80倍⑵］。我国人群DVT发病率与遗传因素的关系尚不明确。
2下肢深静脉血栓形成的预防措施
主动或被动运动：
凡有高危因素者，应告知使其认识、了解LDVT发生的原因、危险因素及后果，认真告知LDVT的早期症状，如有不适应及时就诊。有危险因素患者通过主动运动、被动运动和机械压迫等方法改变肢体血流淤滞状态HE
大手术后的患者应抬高双下肢20-30°，以利于静脉血液回流，在无禁忌证的情况下应早期下床活动。有高危因素的以及麻醉未醒前进行下肢被动活动，如足踝部内外翻,屈伸，环转运动。其中以主动环转运动对股静脉血流的促进作用最强，预防作用最理想"。按摩双下肢腓肠肌和比目鱼肌，以减少静脉的淤滞和促进静脉的回流，清醒后鼓励患者床上运动，多做深呼吸，增加膈肌运动，促进血流回流。对于清醒的长期卧床者，若踝关节能主动或被动活动，最能促使静脉回流［28-30］。
间歇性充气加压泵(Intermittent Pneumatic Compression， IPC)IPC 能加速下肢静脉血流速度，改善静脉血液淤滞状态，由于IPC的增压和减压的机械作用，能产生搏动性的血流通过深静脉，从而促进下肢血液循环，防止血栓形成。该方法可增加下肢静脉血流240 %，增加下肢动脉血流170%,手术时间超过3小时的病人，最好从手术台上或手术当天开始。
循序减压弹力袜(Graduated compression scks， GCS)手术时间较长者，下肢GCS可限制静脉过度扩张对预防LDVT有效。长统弹力袜(至大腿根部)较短统(膝下)效果佳。该方法可增加深静脉血流量138%，减少LDVT50%。
IPC和GCS方法禁用于以下患者：充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；腿部有皮炎、坏疽等小腿皮肤异常情况。
药物治疗I】
低分子量肝素（LMWH）皮下注射LMWH后较长的血浆半衰期（150min ）和比较完全的生物活性，每天皮下注射1—2次，每次0。3ml-,可获得预期的抗凝效果，对非手术的、，且比普通肝素诱导血小板减少症的发生率低。施行普通大或中型手术的患者，术前不用LMWH，术中下肢用周围性充气加压泵，术后12小时开始使用LMWH，每日二次直至下床活动为止。骨科大型手术卧床时间较长者，术后使用LMWH二周，以后改为服抗凝药物。
。2拜阿斯匹林，为环氧化酶活性抑制剂，通过阻断TXA2，抑制血小板聚集，常用剂
量为 1-325mg。
盐酸沙格雷酯（安步乐克）通过抗血小板5HT2受体来抑制血小板聚集，它不抑制5HT1
和5HT3和5HT4受体，从而避免了药物副作用，常用剂量1mg qd—Bid.
2。4。4 盐酸氯吡格雷（波立维）能选择性抑制ADP与血小板受体的结合，间接抑制了纤维蛋白与糖蛋白受体的结合，从而抑制血小板的聚集，常用剂量为75mgQD.
。5 直接X因子抑制剂（利代他班）为直接％因子抑制剂，将FXa作为抗凝靶点，比UHF和LMWHS将凝血酶作为靶点是更有效的抗凝策略，一个分子的FXa能催化形成约10个凝血酶分子，常用剂量为10mg qd。
预防经济舱综合征可采用以下方法：
乘坐飞机经济舱或火车（硬座和软座），汽车的旅客，应采取以下措施预防:不要长时间睡觉，在座位上活动双下肢；多饮水；旅行超过3〜4小时以上,需预防性服用抗血小板聚集药物，如拜阿斯匹林或盐酸沙格雷酯，建议旅途中使用弹力袜。
驾驶人员预防LDVT可采用以下措施:驾驶者尤其是自动档车的驾驶员，DVT多发生在左下肢，一方面由于解剖的原因,左骼总静脉受到左骼总动脉从前方受压，另一方面由于自动档车没有了离合器,左下肢常处于屈曲、外展、外旋位，使下肢静脉回流减慢。尸体解剖证明,座位时髓关节的屈曲和外展或内收，膝关节的屈曲，造成了 静脉的扭曲和折叠，使下肢静脉回流减慢， 时发生LDVT可采用以下措施:在开车时应经常活动左下肢；多饮水；超过3〜4小时以上者，每隔一小时应下车活动双下肢5〜10分钟；并需预防性服用抗血小板聚集药物，如拜阿斯匹林或盐酸沙格雷酯，建议开车时使用弹力袜。
下肢深静脉血栓形成发生后，无论采用何种治疗方法，多数患者不能恢复到发生前的肢体状态，因而预防就显得格外重要，防重于治.
随着基础医学与临床医学的发展，以及相关学科的进步，对LDVT的发病机制、流行病学、诊断、治疗和预防有了更进一步的认识和掌握，探讨针对各种危险因素的预防措施，将能使LDVT的发生率降至最低。