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医疗机构炮制中药饮片备案表
医疗机构名称
社会信用代码
医疗机构执
业许可证号
注册地址
邮政编码
炮制场所地址
医疗机构类别
法定代表人
分管院长
职称
所学专业
炮制中药饮片负责人
职称
所学专业
文化程度
职务
任职时间
联系人
电话
传真
手机号
E-mail
从事炮制工作人数
炮制场所建筑面积
拟炮制中药饮片品种数
炮制范围
备案所附
资料
《医疗机构执业许可证》正、副本复印件；
从事炮制中药饮片工作的药学技术人员名册；
中药饮片炮制场所的布局图；
申报材料
真实性的
自我保证
声明
中药饮片炮制所用的设施设备目录；
中药饮片炮制标准或炮制规范（见附件）；
备案品种中药饮片市场上没有供应的情况说明；
授权委托书。
广州市食品药品监督管理局：
我保证本次报送备案的内容及所提交的资料均真实、有效。如有虚假，
将承担由此引起的法律责任。
法定代表人（签字）：
单位（盖章）：年 月 日
备注
1、本表供备案报送人提前准备资料用，请登录广州市食品药品监督管理局 网上办事平台进行报送。2、炮制范围栏填写中药饮片品种及其制法（制法 在中药饮片名称后用括号标注）。
附件
备案中药饮片炮制标准或炮制规范
备案中药饮片名称
规格
炮制标准或炮制规范
注：填写空格不够可另加附页。
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