医院内科血清酶学检查临床思维诊疗方案.docx

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血清淀粉酶增高
淀粉酶（amylasa主要由胰腺与唾液腺分泌。血清淀粉酶经肾脏排出，另小部分经肠道排出。淀粉酶的产生与排出，保持着相对稳定的平衡。
参考值：70 — 2U（Somogyi 单位）8 〜32U（Winslow
单位）
一、临床思维的必要前提
（一）病史询问要点
有无暴饮、暴食、酗酒、急性腹痛暴饮、暴食、酗酒后急性中上腹痛可能为急性胰腺炎或急性胆囊炎，两者均可有淀粉酶增高。
有无反酸、嗳气及周期性、节律性中上腹疼痛史 消化性溃疡穿孔或急性化脓性腹膜炎时，也可有血清淀粉酶增高。
有无停经史 腹痛发生在月经后第几天。宫外孕破裂或黄体破裂者可有淀粉酶升高。
有无急性发热、腮腺肿大史流行性腮腺炎或化脓性腮腺炎时可因唾液淀粉酶排泌障碍导致血清淀粉酶增高。
有无肾功能不全 肾功能不全时，可因血淀粉酶清除障碍导致血淀粉酶增高。
（二）体格检查重点
有无腮腺肿大、压痛腮腺管有无肿胀，挤压腮腺
有无脓液溢出。
腹部压痛在何部位上腹偏左压痛者可能为胰腺炎;右上腹压痛、Murphy征(+者可能有胆囊炎；左右)下腹部压痛者，在育龄期妇女应想到官外孕破裂或黄体破裂。弥漫性压痛并有腹膜炎三联征者，可能有腹膜炎。
有无肝浊音界缩小或消失 如有，可能为空腔脏器穿孔。
三)实验室及辅助检查
必须要做的检查
(1)血常规：急性胰腺炎可有白细胞总数及中性粒细胞增多，明显增多者提示感染。
(2尿常规及血尿淀粉酶测定：血淀粉酶＞3U(Somogyi法)才有意义；＞5U才考虑急性胰腺炎的诊断。急性胰腺炎亦可有尿淀粉酶增高，并常超过正常值1倍以上，即大于10U(Somogyi法)，方考虑胰腺炎的诊断。由于尿淀粉酶结果受食物、药物等多种因素影响，不够准确，故只作参考，目前临床上已少用。
(3腹部B超：了解有无胆囊炎、胰腺肿大。
应选择做的检查
(1疑有空腔脏器穿孔者，应摄腹部平片，了解有无膈下游离气体。
(2疑有坏死性胰腺炎者，应做腹部CT、测血糖、血钙、血清正铁血白蛋白和淀粉酶清除率及腹水淀粉酶测定。
(3凝有宫外孕或黄体破裂者，应做盆腔B超，了解盆腔有无积液血)，必要时请妇科会诊，行后穹窿穿刺。
(4凝有肾功能不全者，应测肾功能及淀粉酶清除率。
二、思维程序
第一步了解血清淀粉酶测定时间
胰腺炎时血清淀粉酶在发病8〜12小时达高峰，24-72小时后降至正常。因此，抽血时间过早或过晚可能有假阴性结果。
第二步血清淀粉酶增高的原因如何
最常见的原因是急性胰腺炎，但血清淀粉酶增高不一定都是胰腺炎，亦可见于胰腺脓肿、胰腺肿瘤、胰腺损伤，甚至非胰腺病变。
第三步了解有无引起淀粉酶增高的其他原因
如急性腮腺炎、空腔脏器穿孔、胆囊炎、高位肠梗阻、腹膜炎、输卵管炎、宫外妊娠、肠系膜动脉栓塞、肾功能不全、应用阿片类药物及急性乙醇中毒等。
第四步如何处理
针对病因治疗。
血清乳酸脱氢酶增高
乳酸脱氢酶(lactic acid dehydrogenalsD)是体内到处
存在着的一种糖酵解酶，它从正常细胞分泌出来或异常细胞破坏后释放入血。检测LD总量常无重要临床价值，其五种同工酶测定对疾病的鉴别有重要意义。
参考值：LD 150〜450U/L
同工酶：LDl -17〜27% LD2 -27%〜37%
LD3 -18% 〜25% LD4 -3% 〜8% LD5 -（〜5%
一、临床思维的必要前提
（一）病史询问要点
有无血液系统疾病 如未经治疗的恶性贫血、溶血性贫血、慢性粒细胞白血病、单核细胞增多症等。
有无肺部疾病如肺栓塞、支气管癌等。
有无心脏病如心肌梗死、心肌炎等。
有无肝胆疾病 如病毒性肝炎、肝硬化活动、肝细胞癌、中毒性肝损害等。
有无恶性肿瘤。
有无肌病 如皮肌炎、多发性肌炎、甲亢性肌病等。
（二）体格检查重点
有无上述疾病的相关体征。
三）实验室及辅助检查
必须要做的检查主要是1。同工酶测定。
应选择做的检查
（1疑有血液系统疾病者，应做血常规、血小板、网织细
胞计数和骨髓检查。
(2疑为肺部疾病者，应做X线胸片、痰脱落细胞检查，必要时应做支气管镜检查。
(3凝为心脏疾病者，应做X线胸片、心电图、超声心动图等。
(4凝为肝胆病者，应做肝功能测定、腹部B超或CT、AFP 等。
(5疑为恶性肿瘤者，应做相关检查。
(6凝为肌病者，应做CPK及其同工酶、AST、肌电图,必要时需做肌肉活检。
二、思维程序
第一步 根据LD同工酶大致确定病变的部位
LD增高见于心脏病，LD1与LD2增高见于血液病，LD3增高见于肺部疾病；胆汁淤积性黄疸时LD4增高，LD5增高见于肝胆疾病。急性肝炎黄疸出现前已开始升高。
第二步确定所在病变的性质
炎症、损伤、中毒、坏死、肿瘤等。
第三步如何处理
针对病因治疗。
血清肌酸激酶增高
血清肌酸激酶(creatine kinaCPK，CK)存在于骨骼肌、
心肌和脑内，低浓度还存在于胃肠、子宫、肾脏和膀胱。血清CK增高表示产生CK的组织的细胞崩溃。参考值因检测方法不同而异，Bughes比色法：〜75U/L;〜40U/L。
一、临床思维的必要前提
（一）病史询问要点
有无心肌疾病及心肌损伤史如心肌梗死、心肌炎、中毒性心肌病，电除颤后，冠状动脉造影术后，心、脏按压后。
有无骨骼肌疾病史 如肌营养不良、肌炎或中毒性肌病、肌损伤、外科手术等。
有无中枢神经系统疾病史 如蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、脑瘤、脑炎或脑膜炎等。
有无其他少见原因 如休克、粘液性水肿、肺栓塞、放射治疗史。
（二）体格检查重点
有无心肌疾病的体征 如血压偏低、脉搏减弱、心音低钝、奔马律等。
有无骨骼肌疾病的体征 如肌肉红肿及压痛。
有无中枢神经系统疾病的体征 如意识障碍、抽搐、昏迷、脑膜刺激征及病理反射（+）。
三）实验室及辅助检查
必须要做的检查
（1血常规及血沉。
(2)CK同工酶测定：CK有两个组成部分，即所谓M部分和B部分，由此可分为三种CK同工酶，它们是MM —CK、MB-CK和BB-CK。正常情况下MM-CK 几乎占1%，MB-CK微量，BB-CK无。MB-CK主要存在于心肌中，在心肌中的MB-CK 同工酶约占总CK的15%。MB-CK增高约占总CK的6%以上)表示心肌坏死，轻度MB-CK同工酶增高见于骨骼肌疾病。骨骼肌中几乎只有MM —CK同工酶，BB-CK同工酶主要存在于脑组织中，小部分存在于胃肠、肾上腺皮质与肺脏。
应选择做的检查
(1凝为心肌疾病者，应及时测AST(GOT)、LD同工酶、心电图、超声心动图，必要时摄胸部正侧位片。
(2疑为骨骼肌病变者，应测尿肌酸、肌电图，必要时行肌肉活检。
(3凝为中枢神经系统病变者，应做头颅CT或MRI、脑脊液检查。
二、思维程序
第一步何时抽血测CK
急性心肌梗死发作后4 — 6小时酶活力开始上升，12〜24小时达最高峰，2〜4天后活力逐渐恢复正常，抽血时间过早或过晚可出现假阴性。
第二步是否为心肌疾病
心肌梗死时除CK增高外，MB —CK同工酶增高。在梗
死后12〜36小时更易查出。ECG有特异性改变或有ST段压低及T波倒置等心肌损害表现。
第三步是否为骨骼肌疾病
MM —CK同工酶增高。肌电图有助于诊断，肌肉活检可以确诊。
第四步是否为中枢神经系统疾病
颅脑CT或MRI、脑脊液检查有助于确诊。
第五步 是否有某些非疾病因素导致CK增高
如剧烈运动、插管手术、肌肉注射氯丙嗪等。
第六步如何处理
针对病因治疗。
碱性磷酸酶增高
正常人的碱性磷酸酶（alkaline phosphatasALP）主要来自肝脏和骨骼，还有小部分来自小肠。妊娠期胎盘也分泌ALP。参考值：连续监测法＜270U儿，磷酸苯二钠法：成人30〜130U/L,儿童 50 〜280U/L。
一、临床思维的必要前提
（一）病史询问要点
有无肝胆疾病史 如肝内外胆汁淤积性黄疸、肝内占位病变、肝内肉芽肿或浸润病变、肝实质病变如肝炎、肝硬化）。ALP在肝内主要分布于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的
微绒毛上，经胆汁排入小肠。当胆汁排泌障碍或毛细管内压增高时，可诱发产生大量ALP。
有无骨骼疾病史，如佝偻病、恶性骨肿瘤、骨折修复期、畸形性骨炎等。由于成骨细胞增生活动旺盛或癌细胞产生过多的ALP，故上述疾病可有ALP增高。
有无甲状旁腺功能亢进史 甲状旁腺功能亢进时有钙磷代谢紊乱，导致ALP增高。
年龄、性别 儿童生长期及妊娠3个月以后ALP增高，系成骨细胞增生和活动旺盛及胎盘分泌ALP所致。老年人由于骨质疏松、钙磷代谢紊乱，也可有ALP增高。
（二）体格检查重点
有无肝胆病的体征 如黄疸、肝大、肝脏触痛及叩击痛等。
有无骨骼疾病的体征 如骨折、骨畸形、压痛、功能障碍等。
有无佝偻病体征 如枕后脱发、方头、串珠肋、鸡胸、佝偻病手足等。
有无妊娠体征。
三）实验室及辅助检查
必须要做的检查血常规检查。肝功能测定包括总胆红素、结合胆红素、其他酶学检查尤其是ALT、AST）。
应选择做的检查
(1疑有肝胆病及胆汁淤积性黄疸者，应做血胆固醇测定及肝胆B超、CT或MRT。胆汁淤积性黄疸者，胆固醇增高；肝外胆汁淤积性黄疸者，总胆管或肝内胆管扩张、肝内占位病变也可被发现。
(2疑有骨骼疾病者，相关部位应摄X线片、全身核素骨扫描及骨密度测定。
(3凝有甲状旁腺功能亢进者，应测血电解质，特别是血钙及血磷。
(4凝有妊娠者，请妇科会诊、测血HCG等。
(5必要时做ALP同工酶测定。
二、思维程序
第一步是否为病理性ALP增高
儿童生长发育期及妊娠妇女ALP增高，为生理性增高。
第二步 是否有肝胆疾病
ALP增高最多见于肝胆疾病伴有黄疸者，应结合肝功能，特别是对ALT(GPT)进行判断。80%的胆汁淤积性黄疸ALP明显增高而ALT仅轻度增高；肝细胞性黄疸ALT很高，而ALP正常或稍高；肝内局限性胆管阻塞时如肝癌)ALP明显增高，ALT增高不明显，且血清胆红素不高；胆道疾病时不仅ALP增高，其他与胆道疾病有关的酶，如ALT、AST、GGT等也同时升高。
第三步是否有骨骼系疾病
骨骼疾病各有其临床特点，结合X线片不难确诊或排