医院内科血清无机物测定结果判定临床思维诊疗方案.docx

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高钠血症
血清钠浓度超145mmol/L,称为高钠血症。血清钠的高低与机体内总钠量的增减不完全成比例。如机体总钠量增加时，几乎同时伴有水潴留，血钠被稀释，血清钠不一定升高，但可有水肿；而机体内钠总量减少时，则通过垂体后叶激素的调节作用，使肾小管对水的重吸收减少，大量水从肾脏排出，血液相对浓缩，使血清钠仍保持在正常水平。
一、临床思维的必要前提
（一）病史询问要点
有无水分的丢失或积聚的病史包括单纯水分丢失，如水摄入过少；失水多于失钠，见于低渗液的丢失；水、钠均有积聚，且钠积聚量超过水时，见于医源性高钠血症等。
当高血钠、细胞外液大致正常时，应询问渴与饮水情况。并注意多尿与多饮之间的关系 有无溶质性利尿，如糖尿病、使用过多高渗糖、甘露醇以及使用造影剂等；有无水利尿病史，如中枢性尿崩症（可由下丘或垂体肿瘤、炎症、创伤、手术、心跳骤停和严重休克后及特发性产生），此症一般并无明显高钠血症，但因渴中枢障碍，即存在所谓尿崩症伴渴感减退综合征时，会发生严重高钠和失水。水利尿病史中还要注意有无肾性尿崩症（包括先天性和获得性）的病史。此外，还要询问有无水摄入不足（如原发性高钠血症、病人渴
感减退或缺如）或不显性失水增多（如高温环境、发热、甲亢、过度通气等）的病史。
当高血钠伴细胞外液减少时，应询问有无低渗或等渗液丢失，或补充不适当的情况（常见有少尿，严重时可有低血压、心悸）有无呕吐、腹泻、胃肠减压、引流、造痿等消化道液体丢失的可能，以及使用渗透性利尿剂、梗阻性肾病等肾性丢失的情况；还需询问腹膜透析液使用不当等医源性丢失的情况。大量液体积聚于第三间隙，如急性胰腺炎、腹膜炎、肠梗阻等情况亦需注意。
高血钠伴细胞外液增加时，应注意询问有无医源性使用高钠溶液不当的情况 留意有无皮下水肿、肺水肿的病史，询问心、肾的既往病史。还要询问肾上腺疾患的病史，如原发性醛固酮增多症和库欣综合征等，这类情况通常有高血压、低血钾，一般并无水肿。
（二）体格检查重点
各种原发病体征 要注意是否可能掩盖高血钠（高渗）的体征：高血钠的体征主要是神经系体征，包括淡漠、嗜睡、肌张力增高、反射亢进、惊厥、昏迷等多项。小儿可发热。伴低容量时可有低血压、皮肤粘膜干燥等脱水征群；伴高容量时可有皮下水肿和肺水肿。
可伴高血钾、低血钙、酸中毒等其他电解质紊乱的体征。严重高血钠可出现肌溶解和急性肾功能衰竭，可有相关
的体征。
实验室和辅助检查
必须要做的检查
尿常规和血常规检查：可揭示容量状态，其中高比重尿常提示高钠低容量；平均红细胞容积(MCV)反映高渗是否导致细胞内脱水；红细胞比容可反映容量状态，比容下降，提示容量增多，而比容增高提示失水。
渗量及相关测定：高钠血症时血渗量应增高。尿渗量增高，或每日排出渗量14mmol/L或渗量清除率＞3ml/min，自由水清除率为。或负值，支持溶质性利尿；当排出渗量＜14mmol儿，渗量清除率＜3ml/min，自由水清除率为正值时，支持水利尿。在水利尿时，血渗＜280mmol儿支持精神性多饮，而＞280mmol几时支持尿崩症。
肾功能测定：除反映肾脏受累与否以外，还可反映容量情况。当容量缺失时，血尿酸常增高；而容量扩张时，血尿酸常下降。
电解质和酸碱指标测定。
应选择做的检查
主要依靠诊断线索、依照寻找或证实病因(或基础疾病)的需要进行。如血气分析、其他血尿电解质浓度等。
疑尿崩症等时，应做ADH测定、静脉滴注高张盐水试验、禁水试验和加压素试验等。
疑及垂体肾上腺轴有关疾病时，应做血肾素活性、血管紧张素、醛固酮、皮质醇和ACTH等测定。
脑电图及脑脊液改变：高钠血症可表现为慢波增加，或可有癫痫发作时的脑电图改变；脑脊液可呈血性，蛋白含量可增加。
影像学检查：主要根据疑及病因或基础疾病的诊断需要，选择适合的影像学检查。
二、思维程序
第一步是否存在高钠血症
根据血钠测定、有无高血钠临床证据和有无可能造成高钠血症的病因或基础疾病，便可判断。
第二步区分是钠潴留性还是水丢失后浓缩性高钠血
症
潴留性高钠血症通常无失水症群，常见于钠摄入或输入过多，可伴水肿、肾功能减退等；体内钠含量增加，总容量正常或增加，细胞外液扩张，尿钠增多；肾功能正常者可因原发性或继发性醛固酮增多(后者可见于心衰、肝硬化失偿、肾病综合征等)、库欣综合征、脑源性高钠血症等引起。浓缩性高钠血症常有水摄入不足、摄入困难或经消化道等途径丢失过多低渗液引起；体内总钠量正常或下降，容量降低，尿钠可减少，细胞外液也常见减少，可在中暑、非酮症高渗性糖尿病昏迷、过量使用渗透性利尿剂和甲亢危象等情况下发
生。
依据尿量来判定容量情况：通常尿量是容量的很有价值的标志。高钠血症伴少尿，可见于各种原因的低容量性高钠血症，如经消化道丢失、第三间隙潴留液体等。无少尿时，容量情况正常，多见于尿崩症；高容量时可见于原发或继发性醛固酮增多症、库欣综合征等。
多尿伴高钠血症：主要是经泌尿道丢失水分过多引起，常按渗量清除率来区分。高渗量清除率的，常见于溶质性利尿；低渗量清除率的，常见于尿崩症和精神性多饮。
有关尿崩症的鉴别：尿崩症常有低比重尿、低渗尿、对高张盐水无反应等情况。然而中枢性尿崩症者尿量较肾性尿崩症多，前者可达5〜15L/d,后者常在5L/d以下。中枢性尿崩症，对外源性ADH反应佳；而肾性尿崩症，则对外源性ADH无反应。血ADH浓度在中枢性尿崩症时低下，而在肾性尿崩症时增高。而精神性多饮者，多中年起病，可有中枢疾病或精神疾患，尿量较尿崩症为少，禁水试验、尿和血渗透浓度、高张盐水试验和血ADH浓度均可正常或稍差，但对外源性ADH反应差。
第三步怎样处理
伴细胞外液减少者常予以盐水及等渗葡萄糖水。当体内总钠量恢复后，一般不宜补入盐水。纠正速度应控制在24〜48小时达到正常为宜。一般血钠下降以每2小时1mmol
儿为好。容量补充速度视中心静脉压等心功能状态决定。
细胞外液大致正常者 通常补入5%葡萄糖液，速度不宜过快。前述速度也可作为参考，但还要结合原发病特点、心功能水平等来决定。过快降低细胞外液钠浓度会导致脑水肿等情况，要注意防止。
伴细胞外液扩张者 此时的高钠血症不能单靠补充等渗糖水来纠正，因为继续补液势必产生更为严重的细胞外液增多。所以，常用排钠利尿剂或者使用补水的同时使用利尿剂。这时，补糖水的速度要相当缓慢。
严重的高钠血症，亦可使用透析治疗。
治疗同时存在的其他电解质和酸碱平衡紊乱。
治疗病因（或基础疾病）或其合并症。
凡体钠总量增多者，均应限钠。
低钠血症
血清钠浓度低于135mmol/L时，称为低钠血症。要注意低钠血症并不一定伴总体钠降低。
一、临床思维的必要前提
（一）病史询问要点
有无假性低钠的病史 所谓假性低钠血症，是因为血浆总量增加或血浆中水相对减少时，血浆钠浓度降低（其实血浆水中钠浓度并不降低）。这可见于非可溶性物质增多和
高渗性可溶性物质增多两类。前者主要见于高球蛋白血症，如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症和干燥综合征等以及原发性和继发性高脂蛋白血症。一般而言，这类低钠血症血浆渗透浓度正常。，血清钠下降1mmol/L。高渗性可溶性物质增多则最常见于输注葡萄糖、甘露醇之后。由于这类物质分子量较小，故使血浆渗透浓度增高，细胞内水分转移到细胞外，血浆总量增加，含水量也增加，而发生低钠血症。当血浆中葡萄糖每增加5mmol/L时，血浆钠下降1.。〜3・0mmol/L。通常，在严重高球蛋白血症和高脂蛋白血症时，血浆钠可降低
5〜9mmol/L;而严重高血糖时，可降低20mmol/L,甚至更多。
是否伴有细胞外液量减少这类低钠血症可为溶质和水同时丢失，以溶质丢失为多(即低渗脱水)，或以单纯溶质减少为主要特点。这些低钠血症亦称失钠性低钠血症。这类情况可见于呕吐、腹泻、引流、造痿等情况，或见于大量出汗后水分补充不当，或见于间质性肾炎、梗阻性肾病和肾盂肾炎等。
是否伴有细胞外液量增加的情况这类情况水的增多常超过钠的增多，故可有浮肿、肺水肿等，又称为稀释性低钠血症。常见的疾病有心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、慢性肾功能不全等。其发生的机制各不相同，但其共同特点是水过多，故也称为水过多(water excess) o
体细胞外液量大致正常是因为水摄入过多或（和）
肾排水异常所致。可见于精神性多饮，当饮水超过肾脏最大排水量时（肾最大排水量为20ml/min）,即每日饮入20〜30L水时，可发生低钠血症。也见于抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）,可因创伤、应激、颅脑外伤、炎症、肿瘤、肺燕麦细胞癌、肺结核、淋巴瘤和使用氯磺丙脲、长春新碱、环磷酰胺、安妥明等药物引起。还可见于特发性低钠血症，即病态细胞综合征时。这可能是因为下丘脑渗透压感受器细胞重新调整了感知阈值，导致低渗和低钠血症，也有认为是SIADH的一种变异情况。在肺结核、癌肿、慢性病（如肝硬化等）、营养不良、老年衰弱时可发生，故又称消耗性低钠血症。这
类病征常无低钠的临床症状、体征，肾浓缩稀释试验正常，钠负荷和限钠试验时尿排钠正常，血钠降低程度也较为轻微。另外，伴细胞外液量大致正常的低钠血症还可见于肾上腺功能不全，如Addison病；使用排钠利尿剂和低血钾时（钠进入细胞内引起）。
是否有与低钠有关的神经、精神症状这些症状与低钠发生的速度与程度有关。常见的包括食欲不振、恶心、呕吐、疲乏、淡漠、嗜睡、意识模糊，甚至共济失调、惊厥、木僵、抽搐和昏迷等。
（二）体格检查重点
注意血容量和细胞外液量的状况有无浮肿、肺水肿
等容量增多现象以及有无脱水征群表现。
注意神经与精神体征 有无肌痉挛、高颅压表现；有无肌力减退和深反射降低、消失，甚至出现病理征的情况。一般在血钠低于125mmol/L时，可有消化道症状；低于120mmol/L时，出现淡漠等中枢抑制性表现；血钠在115〜110mmol/L时，可出现共济失调、惊厥、木僵等体征；低于110mmol/L,可有抽搐和昏迷。
注意前述假性低钠血症和其他各类低钠血症可能的病因，或与基础疾病相关的体征。
实验室和辅助检查
必须要做的检查
血钠浓度测定，明确有无低钠血症。
有无假性低钠血症的相关检查，如血糖、血脂、脂蛋白、球蛋白等。
有关容量的检查：
血常规：可提示细胞外液和细胞内液情况。特别是红细胞比积的变化，反映细胞外液量变化意义很大。平均红细胞容积和平均红细胞血红蛋白浓度对评价细胞内液增减情况很有价值。
尿常规、尿比重、尿渗量和尿渗透浓度测定。尿钠的测定对病因分析很有益。
中心静脉压等。
血液其他电解质和酸碱度、尿电解质排出量测定。
血和尿渗透浓度及胶体渗透压测定。
应选择做的检查
有关的神经系统检查:包括眼底检查，头颅摄片和CT扫描等。
有关基础疾病的实验室检查，包括肾功能。
二、思维程序
第一步是否存在低钠血症
依据生化测定结果和临床体征判定不难。
第二步有无假性低钠血症
可通过测定血糖、血脂、球蛋白来决定，也可通过血渗透浓度测定来复核。
第三步是高容量性(稀释性)还是低容量性(失钠性)
低钠血症
常用方法是按体重、血压、组织和静脉充盈情况和水肿等来判定。
第四步病因如何
根据渗透浓度鉴别：①渗透浓度增高，主要是高血糖症，如糖尿病或大量输注葡萄糖或甘露醇等。②渗透浓度正常，多为假性低钠血症。测血脂和蛋白易作判别。⑧渗透浓度降低的，有众多病因。此时查尿渗透浓度，小于1mmol/L者，多见于精神性多饮；大于1mmol/L，可通过尿钠、钾、
血CO2CP和肾功能来进一步区别。
根据尿钠鉴别尿钠大于20mmol/L者，多为肾性丢
失和经肾丢失，如急性肾功能不全、慢性肾功能不全，使用排钠利尿剂过度、肾小管性酸中毒等；水中毒、SIADH，Addison病、特发性低钠血症（病态细胞综合征）等。尿钠小于10mmol/L，则更常见于严重呕吐、腹泻等消化液丢失，或有心衰、肝硬化和肾病综合征等情况。
第五步怎样处理
基本原则 包括及时提高血钠，保持合理的血容量，调整好细胞内、外液的体液量，防治其他电解质和酸碱失衡。治疗原发病。低钠血症的严重程度是与低钠的程度和发生的速度密切相关的，对重症低钠血症要积极处理。
钠的补充 对轻度低钠血症、补充等渗钠盐溶液是合理的，若同时伴有体液丢失，可以补充等渗液体。要顾及使用氯化钠溶液后引起高氯性酸中毒，故常需补入一定量的等