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1、工作负责人监护人）： 班组：
2、工作班人员：共 人
3、工作内容和工作地点：
4、计划工作时间：自 年 月 日 时 分
至 年 月 日 时 分
5、安全措施:
下列由工作票签发人填写
下列由工作许可人值班人）填写
拉断路器和隔离开关等的编号：
已拉断路器和隔离开关等的编号：
应装接地线编号）：
已应装接地线编号）：
应设遮拦、挂标志牌名称：
已应设遮拦、挂标志牌名称：
工作地点保留带电部分的位置和补充安全措施：
工作地点保留带电部分和补充安全措施：
工作票签发人签名：
工作许可人签名：
收到工作票时间：年 月 日 时分
年 月 日 时分
值班负责人签名：
值班负责人签名：
年 月 日 时分
（高压值长签名：）
6、许可开始工作时间：年 月 日 时 分
工作许可人签名： 工作负责人签名：
7、工作负责人变动：
原工作负责人： 离去，变更 为工作负责人。
变动时间：年 月 日 时 分
工作票签发人签名：
8、工作票延期：有效期到 年 月 日 时 分
工作负责人签名： 值班人或值班负责人签名：
9、工作终结：
工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。
全部工作于 年 月 日 时—分结束。
工作负责人签名： 工作许可人签名：
接地线共组，已拆除。
值班负责人签名： 年 月 日 时 分
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