2023年执业医师法试题.docx

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麻醉记录是临床麻醉工作中一种不容忽视 环节，麻醉医师必须对病人在麻醉手术过程中 状况与变化、采用 处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切 记录。麻醉记录不仅有助于保证临床麻醉精确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵 第一手材料；此外，还是举足轻重 法律根据。因此，麻醉记录 优劣是临床麻醉质量考核 重点之一。
1、总规定
(1及时：麻醉术前小结要准时完毕记录；麻醉中管理在麻醉中完毕;麻醉小结应在麻醉结束24小时内完毕；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。
(2精确：按实查成果，精确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。
(3清晰；字体正楷，字迹清晰，字 大小不应超过格子。
完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格，
一致：正副页记录必须一致。
2、麻醉前访视：(1)病史复录，然后有目 地追询与麻醉有关病史，着重理解。
主诉现病史：理解发病以来 症状，体征及演变过程，理解与麻醉用药有互相作用 某些治疗用药 时间、剂量。
既往史及个人史：理解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，尤其注意与麻醉有关 疾病，同步追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉措施，麻醉中及麻醉后状况，有无并发症或后遗症。
过敏史：有无药物包括麻醉药)过敏史。
(2全身状况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观测病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，理解血、尿、粪、出凝血时间等常规检查、特殊检查 成果，针对与麻醉实行有亲密关系 器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心、血管系统、脊柱、颈部、腔和体表器官。对拟施复杂大手术 病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有多种内科疾病时，尚需深入作有关 试验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨深入 术前准备措施，按会诊规定作好记录。
术前评价:根据麻醉前有关访视成果包括病史、体检和试验室资料，全面理解手术病人全身状态和某些特殊病症；明确全身状态和器官功能存在哪些局限性，麻醉前尚需做哪些积极处理；明确器官疾病和特殊病情 危险所在，手术中也许出现 并发症及其防治措施；结合手术类别，对病人接受本次麻醉和手术 耐受力进行综合分析和评价，简要扼要地填写在病情估计栏内。
麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神承担和完善麻醉效果，在麻醉前预先给病人使用某些药物。常用麻醉前用药有：①镇静和催眠药；②麻醉性镇痛药；③神经安定；④抗胆碱药；⑤抗组胺药。药物种类、剂量、用药时间和途径，总规定是但愿药效发挥最高峰
时间，恰好是病人被送人手术室 时间，并记录药名与剂量和效果。
3、麻醉中管理
(1一般项目：
全身状况：根据ASA分类原则评级和急诊或择期上划“/”
麻醉用药常要根据体重或体表面积计算。对危急或不能站立病人，凡无法作体重测量者，简朴地做法是问询病人或作大体估计，填写“约xxkg”，当然精确性差些，但也实用。不过对择期及小儿病人必须强调测量并记录。
体温、血压、脉搏、呼吸：指术前靠近手术麻醉时近来 测量值，便于术中对照。体温摄氏度、血压kPa 或 mmHg)、脉搏呼吸bpm ,
术中血压脉搏呼吸每5分钟测量一次。
临床诊断：记录需手术疾病诊断和其他并存疾病诊断。
(2麻醉药：记录麻醉用药可简朴)名称、浓度。而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、静脉用药滴速应填写在记录单上。诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。
(3)监测：监测成果数值写在记录单上方所标时间部位下。
(4术中吸氧及体位变化：记录在记录单上方所标时间部位下。
(5呼吸机：应用呼吸机必须在记录呼吸处写明潮气量、频率、气道压力等参数。
输血输液：有两格，供两路静脉开放应用。注明输液名称、量、滴速、标明起止时间，"％GS5ml-7。输血要标明成分、血型、数量、起止时间。如I AB型全血4ml或血浆2ml)——匚
(7)附记：此栏填写治疗用药和手术关键操作。书写格式为横写。
麻醉剂总量：是指整个麻醉过程 总用药量，按所列剂量、单位表达。
(9)麻醉措施：连硬、侧入(直入)、穿刺间隙(L1〜2)、针深cm、置管方向如t I )。全麻：如清醒鼻腔插管静脉复合加吸入麻醉，快诱导插管静脉复合麻醉，
(10麻醉效果评价：分级评估。
4、麻醉后医嘱
根据麻醉种类和病情开出麻醉后医嘱，
5、麻醉总结
(1病人人室后麻醉前生命体征和精神状态。麻醉前用药与否达标，并作出评价。
(2找出麻醉操作中 优势、缺陷和存在 问题，尤其对操作困难获成功或失败加以分析总结，以便提高和改善。
(3麻醉过程中对手术 意外或特殊规定 配合状况，如手术方案变化或碰到损伤重要器官，对呼吸、循环系统等有直接影响，麻醉是怎样配合处理，效果怎样。
(4通过麻醉中监测手段理解术中液体进出量输血、补液，出血、尿量)，麻醉深浅 判断，供氧等状况以及术中多种药物施予 处理与否合理，尚有哪些局限性之处有待改善，有哪些长处需加以肯定，可作重点分析；应监测 项目与否已实行并记录。
对术中出现 多种并发症或意外 原因、处理和效果，应作深入分析和讨论。
根据麻醉深度、镇痛、肌松、控制内脏牵拉反应、呼吸和循环系统变
化，对麻醉效果作出客观评价。
(7)出手术室病人状况按多种麻醉 特点简述之，如全麻病人 反射恢复状况，清醒程度，肌张力恢复状况及呼吸和循环系统稳定状况等；椎管内麻醉术终麻醉平面等。
总结本次麻醉中经验教训。最终交待需术后特殊随访或留置硬膜外导管止痛等状况。
6、术后随访
常规在麻醉后访视3天，写明访视时间，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观测。假如发现并发症应继续随访，记录有关资料，并会同手术医师共同分析病情和共同处理，直至病人痊愈。有严重并发症者应向麻醉科科主任汇报，随访时应根据麻醉措施、手术种类及患者手术中状况有重点地进行，并作详细记录，尤其耍强调 是对并发症出现时间、持续时间、采用措施与效果等要详细记载。
(1全身麻醉
气管插管后并发症，查鼻、齿、腔咽喉有否损伤。有无声嘶、咽痛、喉水肿、咽炎、声带麻痹、皮下气肿、纵膈气肿、咳嗽、痰液堵塞等。
开胸手术可理解有无肺不张、继发性肺炎、张力性气胸等，胸腔引
流状况亦须记录。
(2椎管内麻醉
记录麻醉作用消退时间，有无出现感觉异常。如出现触、痛、温度、震动或体位异常时，增强者用“感觉过敏”’、减弱者用“感觉减退”作记录，并记发生时间，持续时间、范围及处理效果。
理解穿刺点有无红肿、压痛或其他感染征象。
下肢活动状况及肌力，注意有无出现马尾综合症。
头痛：记录头痛部位、发作时间、持续时间，体位与头痛关系，有无并发恶心呕吐，与否颈项强直、头晕、听视觉状况，有无复视。脊
麻后假如出现与体位无关 持续性头痛，颈项强直与呕吐，提醒有脑膜刺激症，应亲密随访。
有无尿滞留。如经导尿，要记录时间与次数，与否需要留置导尿。
(3颈丛、臂丛阻滞
记录麻醉作用消退时间和有无感觉异常。
呼吸与否正常有无胸闷及持续时间，发育与否正常。
上臂活动状况。
在循环系统方面无论何种麻醉随访时均应进行检查、观测。对于有
关状况如低血压、心动过缓；与缩血管药有关 持续性高血压或心动过速均应记录，对麻醉前有血管疾患者更应引起注意。
麻醉医师签名。