综合素质评价模板.docx

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（中小学版）
姓名:
学籍号：
学校（印章）
年 月 日
（三）身心健康
（四）艺术素养
（五）社会实践
注：相关事实材料指有关活动过程的照片、报告等，服务对象或实践单位的证明, 获奖证书，制作或创作的作品以及支撑活动成果的其它有关材料。
综合素质评价模板（高中版）
学生姓名:
所在学校（盖章）： _
所在省、市、县:
填表时间： 年 月 日
综合素质评价表
基本信息
姓名
曾用名
性别
（照片） 一寸白底
出生年月
政治面貌
身份证号
学籍号
联系电话
通讯地址
思想品德
（爱党爱国、理想信念、诚实守信、仁爱友善、责任担当、遵纪守法等方面的表现。包括近三年参加党团队、 社团活动、志愿服务等方面的典型活动记录、综合获奖情况等）
学业水平
学业水平考试成绩 （以原始成绩呈现）
科目
考试成绩
科目
考试成绩
科目
考试成绩
语文
外语
数学
政治
历史
地理
物理
化学
生物
信息技术
通用技术
学年
年级排名
科目
考试成绩
科目
考试成绩
科目
考试成绩
高一下学 期期末考 试原始成 绩
语文
外语
数学
政治
历史
地理
物理
化学
生物
高二下学 期期末考 试原始成 绩
语文
外语
数学
政治（文）
历史（文）
地理（文）
物理（理）
化学（理）
生物（理）
高二上学 期期末考 试原始成 绩
语文
外语
数学
政治（义）
历史（文）
地理（文）
物理（理）
化学（理）
生物（理）
总学分
必修学分
选修I学分
选修n学分
课程选修
学科
选修模块名称
学科
选修模块名称
语文
外语
数学
思想政治
历史
地理
物理
化学
生物
信息技术
通用技术
大学先修
身心健康
项目
体重 指数
（千克/ 米2）
肺活量（毫升）
50米跑 （秒）
1000 米 （男）、 800米 （女）跑 （分.
秒）
向!)>1仰坐， 本男 , —己~ ) H1个制起女次 引上1分卧I1
立定跳远 （厘米）
坐位体前 屈（歌）
成绩
等级 （合格、 不合格）
体育技能 掌握情况
艺术素养
项目
课程学习
基础知识
基本技能
成绩
（合格、不合格）
艺术技能掌握情况
等级
（合格、不合格）
劳动素养
（劳动品质、劳动习惯、劳动技能、劳动实践等方面情况。包括参加公益劳动、校内外日常生活劳动、生 产劳动、服务性劳动等记录）
社会实践
研究性学习课题
其他实践活动
兴趣特长
（近三年参加学科竞赛类、发明创作类、文史研究类或其他能反映个人兴趣特长的活动情况，选择3至5项 典型活动记录）
基于事实的 自我陈述
（结合个人的志向、兴趣和天赋，重点陈述本人兴趣特长、科研志向、创新潜质、吃苦耐劳和在相关学科 领 域的突出表现与潜力等方面情况，一般不超过500字）
学生本人签字：
年 月 日
班主任寄语
寄语撰写人签字：
年 月 日
公示时间
年 月 日 至 年 月 日
公示地点
学生本人承诺：
学生签字：
年 月
日
学校意见：
校长签字：
学校（公章）年
月 日
审核公示
基本情况登记表
市（区）县（市、区）学校 级 班
姓名
性另
民族
学生照片
加盖学校公章
曾用名
出生年月
身份证号
学籍号
学业水平考试 考籍号
籍贯
户籍所在地
通讯地址等 联系方式
学习简历
何年何月至何年何月
在何地何校学习
班主任
校级以上
（含校级）奖 惩情况（限填
5项以内）
时间
奖惩主要事实
奖惩部门
班主任审核确认
一、思想品德
（一）参加志愿服务情况
序号
服务对象
时间
情况记录
服务对象评价
指导教师
1
2
3
填表说明：此表由学生自己填写，指导教师签字确认。
（二）参加班级和团队活动情况
序号
时间
具体内容
持续时间
情况记录
班主任、老师和 同学的评价
1
2
3
・・•・・・
填表说明：L此表由班主任老师或同学填写，并签字确认。
。
（三）公益劳动等其他有关情况（所做的其他有益于国家、社会、他人的事情等）
填表说明：此表由学生自己填写，指导教师、家长、同学、劳动相关人等签字确认。
二、学业水平
（一）国家义务教育课程学习情况
学考试成绩
初一上
初一下
初二上
初二下
初三上
初三下
成绩
等级
道德与法治
语文
数学
外语
历史
地理
物理
化学
生物
信息技术
音乐
美术
体育与健康
填表说明：，学科教师签字确认。
、市统一组织的科目及成绩呈现方式, 由学校教务人员填写。
（二）劳动技术、地方课程、研究性学习情况
学期
课程名称
学习时长
考核成绩或学习等级情况
说明
1.
2.
3.
••••••
填表说明：此表由指导教师填写，并签字确认。