2022神经重症目标温度管理中国专家共识.docx

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低温疗法作为人体疾病的一种治疗方法，已有长达几千年的历史， 而人们认识到低温对神经系统损伤的保护作用也有着几百年的历史。 既往大量动物实验表明，低温能降低神经细胞代谢率，减低脑组织对 能量及氧的需求，降低脑损伤后的炎症反应，减轻脑水肿和降低颅内 压，保护受损的神经元［1,2］； 一些临床研究也表明，治疗性低温 (therapeutic hypotherma，TH)在某些疾病中能降低死亡率，改善患 者的预后，但同时，TH也会影响人体各组织器官的代谢及功能，可能 会产生较严重的并发症而影响治疗效果［3,4。目前，随着神经重症医学 理念及技术的飞速发展，TH方法的改进以及患者病理生理改变多模态 监测水平的提高，TH对全身的不良反应已大大降低。然而，我们也应 该认识到，TH的实施是一个复杂的过程，不仅要求实施团队具有深厚 的医学基础和丰富的临床经验，更需要指南或共识来指导其具体的临 床实施，从而减少不良反应发生，发挥出TH的最大效能。
2011年5个国际专业协会建议用"目标温度管理(targeted temperature management ，TTM)"取代"TH"及"轻度低温"，以强调 体温管理的范围及其重要性［5,6。目前国际上TTM的应用正越来越多， 已基本取代或涵盖了 TH及轻度低温。
目前，我国医疗资源包括人员及设备的配置极不均衡，TTM治疗 的依从性不高且缺乏公认有效的操作管理流程与管理规范。鉴于此， 我们组织了国内神经内外科、重症医学科、急诊科以及专门从事神经 重症、神经创伤基础研究的专家们，复习了近年来TTM在神经重症中 的基础与临床研究进展以及最新的指南与共识，结合相关单位及各位 专家的临床经验，就TTM的概念、适应证、实施方法、目标温度控制 与监测及并发症的预防与管理等方面进行了阐述，总结归纳并制定了 管理流程，以推动
TTM的同质化管理和持续质量改进，从而方便相关 医护人员规范、优化和个体化地应用TTM治疗神经重症患者，让患者 受益并将风险降到最低。
一、TTM 的概念及分类
TTM包括TH、正常体温控制和发热治疗⑺。正常体温控制是指核 ~ C【8］; TH就是应用物理方法配合药物将体 温快速降到既定目标水平（ C ＜核心温度＜ °C），并维持在恒 定的温度，一段时间后缓慢恢复至正常体温，并且避免体温反弹的过 程［9］。
根据不同的分类方法，TTM及TH有多种分类：（1）根据目标温度 控制范围，分为正常体温（ C ＜核心温度＜37. 5 C）、轻度低温 （34. 0 C ＜核心温度＜36. 0 C）、中度低温（32. 0 C ＜核心温度 ＜34. 0 C）、中深度低温（ C ＜核心温度＜32. 0 C）和深度低温（核 心温度＜30 C）［i0,ii］oTH通常是指轻度及中度低温。（2）根据TTM时 程，分为短时程（＜72 h）、中时程（72 h~5 d）、长时程（》5 d）［i2,i3］。（3）TH 根据降温范围，分为选择性局部低温和全身低温4］。（4）根据临床应用 时间，TH分为"预防性"低温（急性颅脑损伤如脑外伤后或其他神经重 h之内，在继发性脑损伤发生之前如颅内压升高前应用） 和"治疗性"低温治疗顽固性颅内压升高）［7,i5］。
二、TTM的作用及其机制
TTM具有降低颅内压和神经保护作用［16］。其作用机制包括：（1） 降低脑代谢，温度每下降1 °C,脑氧代谢率可下降6%~7%［17］； （2）
调节脑血流量，预防再灌注相关的脑水肿或脑出血，减少氧自由基的 产生；（3）
抑制细胞凋亡通路的激活；（4）减少损伤后炎症反应；（5）抑 制基质金属蛋白酶活性，保护血脑屏障，以减少继发性脑水肿及颅内 压升高等。
三、TTM 的适应证及禁忌证
所有神经重症患者均适合于TTM，其中下列疾病适合于TH ［18］: （1） 重型或特重型颅脑损伤［格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分3~8分］，伴顽 固性颅内压升高（颅内压 ＞30 mmHg ，1 mmHg=0. 133 kPa） ［12,13］O 有研究发现对GCS评分4~8分且颅内压＞30 mmHg脑损伤患者实施
长时程TH能获得较好预后［13］。（2）其他神经疾病引起的常规处理无效 的中枢性高热。（3）心跳骤停复苏自主循环恢复后昏迷成人）［19］，新生 儿缺血缺氧性脑病。（4）大脑半球大面积（＞ 大脑中动脉供血区2/3面积） 脑梗死［20,21］。有研究证实大面积脑梗死后去骨瓣减压术联合TH较单 纯去骨瓣减压术有降低患者短期病死率的趋势［22］o （5） Hunt-Hess分 级IV或V级蛛网膜下腔出血［2 3,24］。（6）幕上大容积脑出血［25］。（7）难治 性及超难治性癫痫持续状态［26］。（8）急性细菌性脑膜炎或脑膜脑炎伴颅 内压升高［27］o
TH的绝对禁忌证包括［28］： （1）伴严重复合多发伤或已处于全身衰
竭期患者；（2）合并低血压、休克尚未纠正患者；（3）活动性出血，或怀 疑有颅内血肿、正处于观察阶段患者；(4)严重心肺功能不良患者；(5) 恶性心律失常未有效控制患者；(6)脑死亡患者。TH的相对禁忌证包 括［28,29］： (1)GCS评分3分，双侧瞳孔散大，无自主呼吸；(2)血小板 减少(<50 X1012/L)； (3)凝血功能障碍;(4)长时间(>60 min)心跳停止。
四、TTM 的实施
常用方法
TTM的常用方法包括体表降温、药物降温和血管内降温技术［30,31］, 其中，体表降温技术又包括传统与新型体表降温技术。
1 •传统体表降温技术：
冰袋、酒精擦浴、普通冰毯等是临床上最容易实施的降温方法，但 其缺点是劳动强度相对大，不容易达标或出现过度降温，不能有效地 维持目标温度，也不容易控制复温速度。
新型体表降温技术：
新型体表降温技术就是用包裹式冰毯、冰垫包裹患者身体，设备有 温度自动反馈调控系统，通过循环冷水或冷空气而达到降温目的。其 优点是临床上容易实施，且能快速启动TH，但缺点是费用较高，及容 易造成患者皮肤冻伤。
冰生理盐水输注降温技术：
冰生理盐水能有效地诱导快速降温，但不能有效地长时间维持目标 温度［32］。4 °C冰生理盐水一般用于院前急救，用量为20~30 mL/kg ，
总量不超过2 0 mL。其对温度调控的精确度较差，有时候容易降 到目标温度以下，有引起肺水肿、心、衰或自主循环恢复后再次心脏骤 停的风险。目前临床研究表明，院外心脏骤停患者使用冰生理盐水静 脉注射降温没有明显获益，且会增加并发症的发生率［33］。
体内降温技术：
体内降温技术即血管内降温技术。血管内降温设备通过置入下腔静 脉的热交换导管来诱导低温［34］。这种设备能严密地控制核心温度的改 变，包括快速降温速率、恒温期温度稳定及控制性复温，且温度变异 度最小［35］。~ C/h，能 快速达到目标温度［36］。其不利因素主要为置管时的侵入性操作及与导 管相关的副作用，如血栓形成或血流相关感染等。
建议优先选择具有温度反馈调控装置的新型体表降温技术或血管 内降温技术进行TTM。如不具备条件，也可选择传统体表降温技术（普 通冰毯、冰帽、冰袋）进行降温，但需更严密地监测核心温度。
（二）实施前准备工作
在启动TH之前，需进行如下准备工作［28］： （1）稳定血流动力学， 或给予小剂量血管活性药物维持血压。（2）镇痛镇静：建议深镇静， Richmond 躁动-镇静评分达-4分为宜；建议保留患者的咳嗽及自主 呼吸。（3）建立人工气道，并予机械辅助通气。（4）深静脉置管：建立有 效的静脉通道，以保证镇痛镇静及血管活性药物等及时输入。若实施 血管内降温技术治疗，一般不需重建深静脉通道。（5）置入鼻胃管或鼻 肠管：因TH启动后，患者的胃肠功能明显被抑制，胃肠蠕动减弱， 易出现胃潴留或返流误吸，所以需提前置入鼻胃管或鼻肠管。（6）持续 脑温或核心温度监测应用食管、膀胱或直肠探头）。（7）有创血压监测: 因低温时镇痛镇静药物、利尿剂等作用的影响，患者易出现血压波动， 建议进行有创血压监测。（8）备好降温设备：选择普通冰毯、包裹式冰 毯或血管内热交换导管等。（9）团队建设：TH实施团队中需有一名副 主任或以上职称医师负责整个过程，需有一名护师负责整个过程中护 理相关内容。
（三）温度测量部位
脑温测量包括直接测量和间接测量2种方式。直接测量就是将温 度探头或多参数监测探头置入脑实质、脑室或硬膜下测量温度［37］。考 虑到颅内温度分布的不均一性，建议以侧脑室脑脊液温度为脑温的,, 金标准"［38］。拟进行正常体温控制的神经重症患者建议测量脑温，因 为脑温是我们监测及干预的目标。不过，脑温测量为有创性操作，有 出血或感染的发生风险。当缺少直接测量脑温的探头或设备时，建议 采用接近脑温且相对稳定的核心温度来替代脑温。核心温度测量部位 包括鼓室、颞动脉、直肠、膀胱、食道和肺动脉
［37］。温度测量部位的 顺序建议首选脑部，其次是食道、膀胱。因直肠温度反应较慢，不推 荐用直肠探头来进行核心温度监测［39］。实施正常体温控制的患者也可 用体表温度监测。
（四）启动时间
TTM启动越早、降温速度越快，其治疗效果越好［40］。心脏骤停患
者建议尽可能在自主循环恢复后8 h内开始TTM。急性颅脑损伤、缺 血性脑卒中、出血性脑卒中患者也应尽早（6一72 h）开始TTM治疗， 或者根据继发性神经功能损伤程度确定TH的开始时间。
（五）持续时间
对于重型颅脑损伤伴颅内压》30 mmHg 患者，因脑水肿高峰期多 在颅脑损伤后3~5 d，维持5 d以上的长时程TTM，获益较明显［13］。 欧洲复苏委员会和欧洲重症监护协会2021版复苏后指南建议：心肺 复苏后自主循环恢复患者至少维持24 h TTM（32~36 °C）,且昏迷患 者为避免发热（＞ C）至少维持TTM 72 h［i9］。急性缺血性脑卒中 患者的目标温度维持时间为24~72 h ,出血性脑卒中患者为3~5 d , 难治性癫痫持续状态患者为3~5 d ,热射病患者为24~72 h ,或者根 据患者的病理生理监测及影像学检查结果来决定［27］。大面积脑梗死患 者推荐目标温度为33~36 C,维持时间为24~72 h⑷］。
（六）实施阶段
TH分为4个阶段：诱导、维持、复温和正常体温控制阶段（图1）［42］。
海昭也虬壮•曲峪―曜励
图1治疗性低温过程分期
of therapeutic hypotherma
：
（1）原则：①尽快达到目标温度，但目前没有一个目标温度适用于 所有的患者，应根据患者脑内病情进行设定及调整目标温度。②保持 呼吸、循环、脑灌注压（60~80 mmHg）、电解质水平等的稳定。③防
治寒战、低血压等并发症。（2）操作及注意事项：①镇痛镇静：氯丙嗪 1 mg、异丙嗪1 mg、哌替啶150 mg加生理盐水39 mL配成 50 mL，微量泵入速率0. 5~4 mL/h） ； 20 g/L丙泊酚5~15 mL/h 速 率微量泵入；咪达唑仑1 mg加生理盐水30 mL，3~10 mL/h速 率微量泵入，维持Richmond 躁动-镇静评分为-4分，麻醉深度 30~5 0 ；芬太尼（瑞芬太尼或舒太尼）微量泵入，以防治寒战，同时保 留患者自主呼吸、咳嗽功能；不建议常规使用神经肌肉阻滞剂，但在 TTM期间出现严重寒战时可考虑使用［19］；建议在开始TTM之前就应 用镇痛镇静药物预防寒战发生［43］。②目标核心温度设定：32~36 °C； 实施血管内降温技术时将降温速率设为最大（MAX模式）；应用包裹式 冰毯时将机器模式设为Cooling，然后启动机器运行，以尽快达到目 标核心温度。③呼吸机模式设置为SPONT 或SIMV。（3）监测指标： ①实时监测生命体征血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电等），测 量中心静脉压、颅内压、脑灌注压、皮肤温度、核心温度（食道、膀胱 或直肠），观察瞳孔变化。②每1~2小时监测血气分析，调控目标「日 ~、动脉血二氧化碳分压为35~40 mmHg 、动脉血氧 分压为80~120 mmHg 、钾离子浓度为3. 5~5. 3 mmol/L⑺（因此阶段 易出现低钾血症，所以尤应注意血钾浓度）。③4 h后检测血常规、凝 血功能。④~ mmol/L （根据血糖水平调整血糖检 测频率）。（4）诱导阶段达标时间取决于下列因素：起始核心温度、目 标温度、患者体质量、降温设备、寒战控制程度等。
达到目标温度后进入维持阶段，持续至少24 h以上。（1）原则：① 核心温度稳定，变异度小，维持目标温度的最大温度偏差在
~。。内［18］。②防治肺炎、褥疮等并发症。③每日评估是否符合 复温条件。（2）操作及注意事项：①血管内降温设备或包裹式冰毯运行 程序如前所述，根据颅内压或复查CT结果调节目标温度。②药物治 疗：根据患者躁动、寒战、Richmond 躁动-镇静评分、麻醉深度、自 主呼吸、咳嗽等情况，相应调整镇痛镇静药物剂量。③开始肠内营养: 根据胃残留量及肠鸣音情况，从5~10 mL/h逐渐加量。因肠道蠕动 功能差，需给予促进胃肠蠕动的药物或灌肠，最好插入鼻肠管。④若 痰液较多、黄变，氧合指数降低，或预计患者预后不良，及早行气管 切开术。（3）监测指标：①实时监测生命体征血压、呼吸、脉搏、血 氧饱和度、心电等），测量中心静脉压、颅内压、脑灌注压（目标为6 0~8 0 mmHg）、皮肤温度、核心温度（食道、膀胱或直肠）、瞳孔变化。②监 测胃残留量及液体出入量。③每8~12小时监测血气分析，目标值同 诱导阶段。④每24小时检测血常规、凝血功能、肝肾功能等，根据 血糖水平调整血糖检测频率。⑤定期行痰涂片、细菌培养、药敏及炎 性指标、神经损伤标志物如神经元特异性烯醇化酶等。⑥定期行颅脑 CT、TCD、胸片、双下肢深静脉超声检查，实施血管内降温技术患者 还需行下腔静脉超声检查。
：
在维持阶段定期评估患者是否具备复温条件，若符合条件，及时进 行复温。（1）条件：复温条件分为主动复温条件和被动复温条件。①颅 内压＜20 mmHg 。②影像学检查示脑水肿减轻，鞍上池、侧裂池、桥 前池、脑沟等显示良好，中线无明显移位。③脑顺应性好，脑血管自 动调节功能恢复。若出现下列情况，需进行被动复温：严重感染、腹 腔高压、严重凝血功能障碍、严重血小板减少、严重的血流动力学不 稳定、双侧瞳孔散大等。颅内高压时，应避免早期复温，因可能会导 致反跳性颅内高压和不良的远期预后
［12］。复温是TH最关键的阶段。 ⑵原则：①尽可能缓慢复温，~ C/h，快速复温可 能会导致全身血管扩张、低血压，从而降低脑血流，引起脑水肿及颅 内压升高，从而抵消TH的益处。复温持续时间一般为24~48 h ［18］。
②复温目标为正常核心温度（~ C）。若复温过程出现颅内压 明显增高，则暂停复温，降温至先前设定的水平。（3）步骤：①应用血 管内降温设备时，~ C/h；应用包裹式冰毯 时，可先设置比目标温度高0. 5 C，在24~48 h复温至 ~ C。②同时将冬眠合剂、咪达唑仑、镇痛药等逐渐减量， 加用短效的丙泊酚或右美托咪啶。③先撤除血管内降温设备或体表降 温装置包裹式冰毯的模式设置为Normothermia），再停用冬眠合剂 等药物，并予患者序贯应用普通冰毯。（4）监测指标：①实时监测生命 体征（血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电等），测量中心静脉压、 颅内压（复温阶段易出现颅内压升高，需注意）、脑灌注压、皮肤温度、 核心温度（食道、膀胱或直肠）、瞳孔。②每8小时监测血气分析。因 为此阶段易出现高血钾，注意复查血气。
4 .正常体温控制阶段：
~37. 5 C,持续3~5 d ［44］。所有实施TTM 的患者均应避免复温后发热，可予普通冰毯或降温药物预防［45］；逐渐 减停镇痛镇静药物（Richmond 躁动-镇静评分达-2一0分），逐渐撤除 有创颅内压、血压等监测。
五、TH期间管理/注意问题
（一）颅内病变状态的监测、评估
在TH期间，因患者处于深度镇静状态，且不宜中断镇静观察意识 反应，所以需定期复查颅脑CT、TCD，定期进行神经系统体检。建议 进行持续或间断脑电、脑氧及脑血流监测等。
（二）颅内压及脑灌注压监测
TH的重要目标之一是降低颅内压［46］。对有颅内压监测适应证的患 者建议行颅内压监测，以指导TH的启动、目标温度确定、复温时机 及复温速度，并及时预警颅内出现结构性变化。
（三）肠内外营养
早期以低喂养速度启动肠内营养（滋养性喂养），根据胃肠道功能恢 复情况，调整喂养速度。如果患者不耐受肠内营养时，建议选择早期 肠外营养。超过7 d的肠内营养仍无法达标时（＜60%能量目标），建议 补充肠外营养。
六、TTM的常见不良反应、并发症及其处理
TTM的常见不良反应及并发症包括寒战、循环系统受累、电解质
紊乱、感染、胃肠功能障碍、凝血功能障碍、深静脉血栓形成等［24］， 临床医护人员需及早识别及处理这些可能发生的并发症，以降低由此 导致的不良预后。
（一）寒战
寒战是由于核心温度低于下丘脑体温调定点而引发的体温调节反 射，是与TH相关的最常见的不良反应，会导致患者达到目标温度的 速度减慢，氧和代谢的需求增加，引起脑缺氧和继发性脑损伤加重。 TTM期间40%的患者会发生寒战［43］。肌电图可持续客观地监测寒战 是否发生，临床上寒战程度的评估可采用寒战评估量表表1）［47］。其 处理措施包括物理及药物治疗。物理措施为皮肤保暖，此可更好地提 高体表温度，降低寒战阈值，减少皮肤冷刺激等。在实施血管内降温 技术时，体表保温可发挥最大作用；但在实施体表降温技术时，这一 方法受限