感染性疾病科诊疗常规.docx

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肝炎后肝硬化
肾综合征出血热
流行性乙型脑炎
流行性腮腺炎
流行性感冒
麻
疹
水痘、带状疱疹
猩 红 热
细菌性痢疾〔简称菌痢〕
霍 乱
流行性脑脊髓膜炎〔简称流脑〕
败 血 症
感染性休克
手足口病诊疗指南(2025 年版)
人感染 H7N9 禽流感诊疗方案
传染病常用防治及抢救技术
医院内感染的防治
l
抗菌药物的临床应用
肾腺皮质激素在传染病中的应用
人工肝支持系统在重症肝炎中的应用
隔离与消毒
传染病预防接种
传染病常用诊疗技术
肝脏穿刺活体组织检查术
肝脏穿刺抽脓术
胸腔穿刺术
腹腔穿刺术
腰椎穿刺术
深静脉穿刺置管操作标准
病毒性肝炎
[诊断]
〔一〕根本要点：
1．近期内消灭的持续数天以上的乏力、纳差、厌油、腹胀、恶心，或伴有茶
色尿等，而无法用其他缘由解释者。
2．肝肿大，肝区叩痛，可伴有巩膜、皮肤黄染。
3．肝功能特别，血清 ALT 上升，且不能以其他缘由解释者。
〔二〕甲、乙、丙、丁、戊型肝炎诊断要点：
1，甲型肝炎：
(1)发病前 1 个月左右(2～6 周)曾接触甲肝病人，或到过甲肝流行区工作、旅
行或直接来自流行区。
(2)具备根本要点 1、3 两条或 2、3 两条。
(3)血清抗- HAVlgM 阳性，或急性期、恢复期双份血清抗- HAVlgG 滴度呈 4 倍
或 4 倍以上上升，或免疫电镜在粪便中见到 27 nm 甲肝病毒颗粒。
2，乙型肝炎：
(l)半年内承受过血及血制品治疗，或不洁注射、针灸、穿刺、手术等，或与
乙肝病人或乙肝病毒携带者有亲热接触史。婴幼儿患者其母常为 HBsAg 阳性者。(2)具备根本要点 l、3 两条或 2、3 两条。
(3)血清 HBsAg、HI3eAg、抗 HBc – -IBV DNA 任何一项阳性者。3．丙型肝炎：
(1)半年内承受过血及血制品治疗，或有任何医疗性损伤。(2)具备根本要点 1、3 两条或 2、3 两条。
(3)血清抗- HCV 或 HCV RNA 阳性。‘ 4．丁型肝炎：
(1)必需是乙肝患者或乙肝病毒携带者。(2)具备根本要点 1、3 两条或 2、3 两条。
(3)血清 HDVAg、抗- HDVlgM 或 HDV RNA 阳性。5．戊型肝炎：
(1) 2 个月前曾接触戊肝病人或到过戊肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。(2)具备根本要点 1、3 两条或 2、3 两条。
(3)血清抗- HEV 或 HEV RNA 阳性，或
免疫电镜在粪便中见到 27—34 nm 颗粒。
注：①乙、丙、丁型肝炎病程超过半年或原有 HI3sAg 携带史本次消灭肝炎病症，或虽无肝炎病史但依据病症、体征〔肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等〕、化验 及 B 超检查综合分析的慢性肝病转变者可诊断为慢性肝炎。
②起病类似急性黄疸型肝炎，但有持续 3 周以上的梗阻性黄疸，且排解其他缘由引起的肝内外梗阻性黄疸，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎根底上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。
〔三〕重型肝炎诊断要点：
以上各型肝炎病毒均能引起重型肝炎。1．急性重型肝炎：
既往无肝炎病史。
以急性黄疽型肝炎起病，病情进展快速，发病 2 周内消灭极度乏力、消化道病症明显及Ⅱ度以上肝性脑病〔按Ⅳ度划分〕。
凝血酶原活动度小于 40 %。
〔以上 3 条如完全符合，即可根本做出诊断。如再有以下几条消灭，更有助于确诊。〕
出血倾向：皮肤粘膜和穿刺部位有出血点或淤血，有呕血、黑便等。(5)肝浊音界进展性缩小。
(6)黄疸急剧加深。 2。亚急性重型肝炎：
既往无肝炎病史。
以急性黄疽型肝炎起病，病程 15 天~24 周，消灭高度乏力、消化道病症明显、高度腹胀。
明显的出血倾向，可有腹水消灭。(4)可消灭Ⅱ度以上肝性脑病。
黄疸快速加深，胆红素每天上升达 17. 1umol/L 以上或血清总胆红素水平大于 171umol/Lo
血清凝血酶原活动度小于 40%，排解其他缘由者。注：后 2 条是必需具备的条件。
3．慢性重型肝炎：
有慢性肝炎、肝硬化史，或是慢性乙型肝炎病毒携带者，或无肝病史及无 H BsAg 携带史但有慢性肝病体征，影像学及生化检测呈慢性肝病转变者。
消灭亚急性重型肝炎的临床表现。 [治疗]
原则：适当休息、合理养分为主，辅以适当药物，避开饮酒、过劳及使用损害 肝脏的药物。
〔一〕急性肝炎： ！ 1，休息：早期卧床休息，恢复期渐渐增加活动，但要避开过度劳累。
饮食：宜进食高蛋白、低脂肪、高维生素且适合病人口味的清淡饮食。
补充养分：进食少者可静脉补充 10 % ~20% 葡萄糖，同时赐予各种维生素〔 维生素 C、维生素 B，黄疸严峻者赐予维生素 K〕。4．降酶：可适当赐予中药五味子制剂、垂草制剂等降低血清转氨酶。
5．抗病毒：急性丙型肝炎主见早期应用干扰素抗病毒治疗，具体治疗方法见 慢性丙型肝炎。
〔二〕慢性肝炎：
1．适当休息，生活规律。活动期应卧床休。血清ALT 接近正常，食欲也正常， 可适当活动，避开过度劳累。保持精神开心。 2．饮食：高蛋白饮食，多食颖蔬菜，掌握高糖及高脂食物，以免并发脂肪肝、糖尿病。忌酒。
3，护肝及降酶：
(1)维生素类：可赐予维生素 B 族、维生素 C、维生素 E、维生素 K。(2)解毒药：肝泰乐、复原型谷胱甘肽。
(3)促进能量代谢： ATP、CoA、肌苷等。(4)促进蛋白质合成：肝安、水解蛋白。
(5)降酶：联苯双酯，开头时 5～10 粒／次，3 次崩，ALT、AST 正常后可渐渐减量，疗程至少半年以上。甘利欣 150 mg 静滴，1 次／d，好转后渐渐减量， 疗程不宜过短。也可应用齐墩果酸、五味子、垂盆草、水飞蓟制剂。
削减或防止肝纤维化：虫草制剂、丹参、复方鳖甲软肝片等。
免疫调整治疗：
胸腺素 a1： mg 皮下注射，每周 2 次，疗程 6 个月，国产胸腺肽剂量及疗程尚需进一步争论。
猪苓多糖加乙肝疫苗：前者 40 mg 肌注射，每日 1 次，连用 20 天，停 10
天，为 1 个疗程，连用 3 个疗程；后者 30ug/次，皮下注射， 15 天 1 次，共 6 次。
特异性乙肝免疫核糖核酸：疗效尚有争议。(4)左旋咪唑涂布剂。
(5)中药：人参、黄芪、云芝等。 6．抗病毒：用于乙型肝炎及丙型肝炎。
1)乙型肝炎： (1)o—干扰素： 适应证：HBeAg 和
HBV DNA 阳性，血清 ALT 特别者。方法：a—干扰素 3～5 MU/次，推举剂量为 5 MU 欣，皮下或肌肉注射，每天 1 次，连用 0，5 一 1 个 j 1，后改为每周 3 次， 疗程 4-6 个月。可依据病情延长疗程至 1 年。
核苷类似物：
①单磷酸阿糖腺苷：10mg/(kg-d) ，分 2 次肌注，共 5 天，后改为 5 mg/(kg ，d)，
再用 23 天。
②拉米呋定： 100 mg/d，口服，疗程至少 1 年，适用于 HBeAg、HBV DNA 阳性患者。同类药品尚有泛昔洛韦等。适应证同干扰素。
中药：氧化苦参碱 400 mg/d，肌肉注射，连用 3-6 个月。2)丙型肝炎：
干扰素：应证：抗- HCV 及 HCV RNA 阳性，血清 ALT 上升者。方法：a-干扰素 3 MU 欣，肌注射，第 1 个月，1 次／d，以后改为每周 3 次，治疗 4-6 个月，
无效者停药，有效者可连续治疗至 12 个月。依据病情需要，可延长至 18 个月。尚有应用复合干扰素、长效干扰素取得较好疗效者。
病毒唑：900-1200 mg/d ，口服，疗程 6—12 个月，与干扰素联合应用较单用干扰素效好。
〔三〕重型肝炎：
则：以综合治疗为主，目的在于削减肝细胞坏死，促进肝细胞再生，预防和治 疗各种并发症。
休息、饮食：确定卧床，低蛋白饮食。
一般支持治疗及维持内环境平衡：经口或静脉应用维生素 C、维生素 B、维生素 K，静脉补充 10%～25%葡萄糖、中长链脂肪乳、人血白蛋白、颖血浆， 维持水、电解质平衡。特别留意订正低血糖、低钠、低钾、缺氧及碱中毒。
．肾上腺皮质激素：可应用于急性重型肝炎倾向者，强调早期、短程〔3-5 天〕、中等剂量。
降低内毒素血症和阻断以 TNFa 为核心的细胞因子网络：广谱抗生素、乳果糖、思密达、抗内毒素血清等。
改善肝内微循环和保护肝细胞： PGE1100 N 200 Ps 参加 10%葡萄糖液中缓慢静滴，每天 1 次，连用 7～14 天。6．解毒和抗氧化反响保护肝细胞膜：复原谷胱甘肽 600~1 200 mg ，静滴，每天 1 次，疗 1-2 个月。
促肝细胞再生：促肝细胞生长素 160～200 mg，静滴，1 次／d，直至病情明显好转。
免疫调整疗法：胸腺素 a1、胸腺肽。
支持治疗、肝移植。
治疗并发症：
肝性脑病的防治：
削减氨及其他毒性物质从肠道的吸取：严格限制蛋白饮食，口服或鼻饲乳 果糖，口服乳果糖 30-60 ml/d ，以后依据大便次数及大便 pH 调整剂量〔每日2 次糊状大便，大便 pH<6 为度〕，或乳果糖 100 ml 加水至 200-300 ml 灌肠，
1 次／d，保持大便通畅。应用乳果糖不引起排便的病人，可用酸性液体〔参加食醋 30-50 ml 或冰醋酸 2～3 ml〕灌肠，保持大便至少每天 1 次。口服氟哌酸抑制肠菌增殖。
降低血中的毒性物质：应用血液灌流、血浆交换等人工肝支持疗法，去除 血中毒性物质 o
调整血浆氨基酸谱：支链氨基酸 250～500 ml/d，疗程 14～21 天。
降低血氨：选用 L-鸟氨酸、L-门冬氨酸 20-100 mg/d ，静滴；乙酰谷酰胺 5
00 ~ 1 000 mg/d ，静滴；谷氨酸钠〔钾〕 23 g/d，静滴；有碱中毒时应用精氨酸 10～20 g/d 静滴。
防治脑水肿：20%甘露醇每次 1～2 g/次，每 4～6hl 次，加压于半小时内静脉输入。
大出血的防治：
赐予足量止血药物：止血敏、维生素 K 等。
补充凝血物质：输注凝血酶原复合物，同时输颖血浆或颖血液。
赐予 H2 受体拮抗剂：雷尼替丁 0，15 g/d ，预防胃粘膜糜烂出血，或洛赛克 20mg/d，静脉应用。
改善微循环：赐予丹参、低分子右旋糖酐以预防 DIC。3)肾功能不全的防治：
禁用肾毒性药物，订正低钾〔钠〕、掌握感染，减轻黄疸等。
扩张肾血管：东莨菪碱 mg 或多巴胺 20 mg 参加 10%葡萄糖液中静脉滴注，亦可用山莨菪碱 30～60 mg/d 或 PGE1。
维持血容量：低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白。(4)必要时应用速尿 20～200 mg 成功者甚少〕。(5)血液或腹腔透析。
4)继发感染的防治：
(1)依据感染部位、感染病原菌选用敏感抗生素。胆道、腹腔感染加用甲硝唑。 (2)合并真菌感染，调整抗生素并应用抗真菌药物。
〔四〕淤胆型肝炎：
主要是对黄疽较重、持续时间较长者或慢性淤胆型肝炎。 1．中医中药：是首选药物，茵陈桅子金花汤〔又名 6912 注射液〕80～120 ml 参加 10%葡萄糖液静滴， 1 次／d，也可用苦黄注射液。
2．苯巴比妥： 30～60mg3 次／d，长期应用有可能损伤肝脏。
3。肾上腺皮质激素：强的松龙 30-40 mg/，黄疽下降后每 5-7 天减 5 mg，至 1
0～15mg/d 时应慢减，，如应用激素黄疽无下降趋势或反上升，应准时停药。此药不作首选药，慢性淤型肝炎尽量不用。 4，熊去氧胆酸 10～15 mg/kg，分3 次口服，疗程 2-3 个月。
血浆置换或血浆吸附可用于严峻慢性胆型肝炎。
其他：可选用川芎嗪、山莨菪碱、门冬氨钾镁、低分子右旋糖酐加肝素、 消胆胺等，可试用甘利欣。留意补充维生素 A、D、K 等。
[疗效标准]
〔一〕急性肝炎： 1．临床治愈标准：隔离期满〔乙肝、丙肝不作此要求〕；主要病症及体征消 失；肝功能恢复正常。
根本治愈标准：符合上述标准后随访半年无复发者，乙肝患者要求 HBsAg 转阴。
治愈标准：符合临床治愈标准后随访 1 无特别转变者，乙肝患者要求 HBsA g 转阴。
〔二〕慢性肝炎：
好转标准：主要病症消逝；肝脾肿大有回缩或无变化， 无明显压痛或叩痛；肝功能正常或稍微特别。
根本治愈标准：自觉病症消逝；肝脾肿大稳定不变或缩小，无叩痛及压痛；肝功能正常；一般状况好转，参与一般体力劳动后病情无变化；以上各项稳定 1 年以上。
治愈标准：同根本治愈标准，但观看 2 年以上，病情稳定并能胜任正常工作。
肝炎后肝硬化
[诊断]
〔一〕临床表现：早期与慢性肝炎的临床表现相重叠，不易区分。少数病人长 期无病症，而是在体格检查或突发消化道出血，消灭腹水或转变为肝癌，或死 于其他疾病做病理解剖时才觉察。
肝硬化一般临床表现：
(1)消化道病症：食欲减退、上腹饱胀、大便稀、肝区痛。 2)安康状况衰退：倦怠无力、体重减轻。