肝癌分期及分析.docx

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原发性肝癌的分期方法及比较介绍：
原发性肝癌是成人肝脏最常见的原发性恶性肿瘤，在世界范围内位于全部恶性肿瘤的第五位，占与肿瘤有关的死因的第三位⑴。在欧洲和美国，肝癌发病率逐年上升，估量在 20 年内可能到达目前日本的水平⑵。中国是原发性肝癌的高发区，
全世界一半以上肝癌病例发生在中国，肝癌死亡率自 1995 年上升到恶性肿瘤的其次位⑶。肝癌的发病缘由是多方面的，肝硬化和慢性肝炎是最主要的因素。近几年来，肝癌诊断技术及治疗水平有了较大的进步，对高危人群的随访觉察了更多的早期患者。但是，对肝癌的早期诊断照旧是个巨大的挑战，肿瘤确诊时仅仅只有 20－30％的切除率，术后的 5 年生存率 30－50％〔4〕。对于进展期、晚期肿瘤和因肝功能缘由不能手术的患者，最近也进展出一些的治疗措施，如PEI〔经皮酒精注射〕、微波治疗、激光治疗、冷冻治疗、TACE〔经动脉化疗栓
塞〕等等，对这些治疗措施疗效的评价也正在进展之中。
肿瘤的分期是肿瘤及患者的重要特征之一，和其他特征如原发肿瘤部位、肿瘤的组织细胞形态、分化状况、生长速度、患者的免疫状态、年龄、有无合并症等一样重要，应当对每一个患者进展彻底地分期⑸。它有助于对患者的预后进展推测， 有助于治疗方式的选择，有助于在不同单位之间进展资料沟通和比较，它还能在前瞻性的、随机比照的临床试验中将患者分组来评估某种治疗方式的作用〔5，6〕。很多肿瘤都有良好的、被广泛承受的分期方法，但是对于原发性肝癌来说，状况却较为简单。这是由于原发性肝癌患者的预后不仅仅与肿瘤有关，还与肝脏的功能状态有关。世界各地原发性肝癌病因的流行病学资料不同，肝脏合并病变各异， 诊断水平及治疗水平也不一样，消灭了很多不同的肝癌分期方法〔5－17〕。但是没有一个公认的、最好的分期方法。
本文比较了目前国际上的几种肝癌分期方法，分析了各自的优缺点，说明白目前临床对一个好的、广泛承受的分期方法需要的迫切性，并对将来相关争论的可能方向进展展望。
原发性肝癌的分期方法：
下面共分析了 11 种肝癌分期方法,我们将依据其发表时间挨次分别予以介绍。对于经过屡次改进的分期方法，我们参考其最版本发表时间为标准。
1、Okuda 分期：
肝癌的 Okuda 分期法是由 Okuda 等于 1985 年〔7〕提出〔见 Table 1〕。它是目前应用最为广泛的、也是第 1 个将肿瘤状况与肝脏功能结合在一起的评分方法， 它更是目前唯一一个供给了未加干预措施的各期肝癌患者生存期资料的评分方
法。其stageⅠ、stageⅡ及 stageⅢ期未经治疗平均生存时间分别是 、 和
个月〔7〕。Okuda 评分法始终被广泛地应用，争论说明即便加上各种治疗
措施的影响，它也能有效地评估不同分期病人的预后，以至于目前各种评分方法提出及推广时均将其作为比照〔6、9、10、13、14〕，甚至有的评分法直接将其作为评分参数之一〔11〕。但是由于受当时对肝癌生疏水平的影响，Okuda 评分法没有纳入一些重要的与预后有关的因素，如血管的侵害、肿瘤的数目等等； 它对肿瘤侵及范围确实定有些过大；总胆红素 3mg/dl 的标准也过高〔18〕。因此，Okuda 评分对于早期肝癌的鉴别力量较差，难以将之与进展期肝癌区分开来。
当前随着对肝癌高危人群随访加强及诊断水平的提高，很多肝癌在早期得到确诊，
Okuda 评分显得有些过时，难以满足临床需要，这也是目前消灭多种分期方法的
缘由之一。
Table 1 Okuda 评分法
分 值
Okuda 评分 0 1
肿瘤大小 ＜50％肝脏 ＞50％肝脏腹水 无 有
白蛋白〔g/dl〕 ≥ ＜
总胆红素〔mg/dl〕 ＜ ≥
StageⅠ：0 分 stageⅡ：1－2 分 stageⅢ：3－4 分
2、Izumi 改进分期法：
Izumi〔8〕等于1994 年回忆性分析 104 例承受手术切除的肝癌患者的生存率及无瘤生存率，觉察门静脉侵害是最显著的预后因素。而用 UICC〔国际抗癌联盟〕 的 TNM 分期法分期后，其 stageⅠ期与 stageⅡ期、stageⅢ与 stageⅣA 期预后无明显差异。于是作者对 TNM 分期作了改进，纳入血管侵害等临床病理特征， 提出了一个简化的改进分期法〔见 table 2〕。Staudacher〔19〕等分析了 53 名合并肝硬化的 HCC 患者，证明 Izumi 的改进分期法较 UICC 的 TNM 分期能更好地评估预后。Izumi 的改进分期法是建立在 TNM 分期法根底之上，其强调了肿瘤对血管侵害对预后的影响。但其主要缺点及特点也和 TNM 分期一样，只适用于手术治疗的患者，而且缺乏肝功能方面的指标，故应用受到肯定限制。
Table 2 Izumi TNM 改进分期法
分期 标 准
Stage 1 孤立肿瘤无血管侵害。
Stage 2 孤立或多发肿瘤接近血管。
Stage 3 肿瘤侵害血管一级分支或局部淋巴结转移。
Stage 4 肿瘤有远处转移。
3、CLIP 评分法：
CLIP 评分法〔9〕是由意大利肝癌小组〔the Cancer of the Liver Italian Program〕 于 1998 年在对 435 名肝癌患者进展回忆性分析后提出的。目的是为了抑制 TNM 分期的缺点，同时也对各参数在预前方面作用进展更准确的量化。他们应用 Cox 多元分析模型筛选出 4 个与预后有关的因素：Child－Pugh 评分、肿瘤形态、甲
胎蛋白、门静脉栓塞，依据其风险系数构建了这个评分方法〔见 Table3〕。与Okuda 评分法相比，作者认为 CLIP 评分对预后的推测作用更强，并有助于筛选
出适合更“乐观治疗方法”的病人〔9〕。2025 年同一个争论小组〔20〕及 Fabio Farinati 等〔21〕分别发表了对 196 例和 154 例肝癌患者进展前瞻性应用的争论
报告，认为 CLIP 评分法较 Okuda 评分及 TNM 分期法具有更好的预后评估力量， 尤其是对较早期的肝癌患者；另外，在肯定程度上对治疗方式的选择有指导作用
〔20、21〕。2025 年 Ueno〔22〕、2025 年 Levy〔18〕及 Zhao WH〔23〕分别将之应用于 662 例日本、256 例加拿大及 174 例中国 HCC 患者，都进一步证明白上述看法。虽然意大利肝癌小组最初的 435 名肝癌患者中大局部是未进展局部治疗〔%〕的患者，或是仅行 TACE(%)、PEI(%)的患者， 只有 12 例〔％〕承受手术治疗〔9〕，但 Ueno〔22〕及 Zhao WH〔23〕 将 CLIP 评分法应用于承受手术治疗的患者也表现出良好的预后评估作用。CLIP 评分法是推出的肝癌分期方法中唯一进展过前瞻性应用争论的方法，在多个地
区、不同类型患者中应用并证明有效，但是它是否优于其他方法目前还无定论， 还需多中心的、前瞻性的比照争论来证明。
Table 3 CLIP 评分法
分 值
参 数 0 1 2
Child－Pugh 评分 A B C
肿瘤形态 单结节且≤50％肝脏 多结节且≤50％肝脏 巨块型或＞50％肝脏甲胎蛋白〔ng/dL〕 ＜400 ≥400
门静脉栓塞 无 有
CLIP 评分=各项分值之和〔0－6 分〕
4、French 评分法：
1999 年 Chevret 等〔10〕争论了 761 例来自法国、比利时、加拿大的肝癌患者， 将之随机分为两组—争论组〔506 人〕和验证组〔255 人〕。在争论组中利用 Cox 多元分析模型筛选出 5 个与预后有关的因素：Karnofsky 评分〔24〕、总胆红素、碱性磷酸酶、甲胎蛋白、门静脉栓塞，依据其回归系数构建了一个评分方法〔见
Table 4〕，将患者分为低度危急组A、中度危急组B、高度危急组C。经过验证
其 1 年生存率分别是 79％、31％、4％〔有明显差异〕，与 Okuda 评分相比对评分较低的患者具有更好的鉴别力量。但是在这个争论中只有少数患者〔％〕 承受手术治疗〔不包括肝移植〕,并且争论的病例都来自西方国家，因此作者“并没考虑是否适用于非西方国家”。〔10〕
Table 4 French 评分法
分值 0 1 2 3
Karnofsky 评分〔％〕 ≥80 ＜80
总胆红素〔µmol/L〕 ＜50 ≥50
碱性磷酸酶(上限) ＜2 ≥2
甲胎蛋白〔µg/L〕 ＜35 ≥35 门静脉栓塞〔超声〕 无 有A: 0 分 B: 1-5 分 C: ≥6 分
Karnofsky 评分≥80％：病人可自主行动，可能有一些病症。
Karnofsky 评分是由 David A. Karnofsky 于 20 世纪 40 年月设计来评估癌症治
疗中患者的主观病症的方法。
5、BCLC 分期法：
BCLC 分期法〔11〕是 1999 年巴塞罗那肝癌小组〔the Barcelona-Clinic Liver Cancer Group〕提出的。作者认为以往的分期方法都建立在中晚期肝癌患者根底之上，对于较早期的、有可能从“根治性治疗”中受益的患者分辩力量缺乏，尤其是在目前诊断技术提高和对高危患者随访加强后，其缺乏之处益制造显。而且以往分期法对治疗方法的选择无指导作用。有鉴于此，作者将肝癌患者分为 4 期： 早期 stageA〔能承受根治性治疗的患者〕、中期 stageB、进展期 stageC〔中期和进展期定义为不能承受根治性治疗的患者〕及晚期 stageD〔生存时间估量不超过 3 个月者〕，归纳出每期中对预后有明显作用的因素，合并后形成的分期方法〔见 Table 5〕。每期又适用于不同治疗措施〔见Table 6〕。经相应治疗后
的不同分期患者 1 年、3 年、5 年生存率分别是：stage A 组 85％、62％、51％; stage B－C 组 54％、28％、7％；stage D 组 10％、10％、0。BCLC 分期法最
大的特点是其对治疗的指导作用以及对早期患者的鉴别作用，临床有用性很强。
但是目前尚没有 BCLC 分期法在其他医疗中心中应用的争论报告，其适用性尚需进一步证明。
Table 5 BCLC 分期法
肿 瘤
分期 PST(25) 肿瘤状况 Okuda 分期〔7〕 肝功能状况
Stage A: 早期
A1 0 单个 Ⅰ 无门脉高压且胆红素正常A2 0 单个 Ⅰ 有门脉高压但胆红素正常A3 0 单个 Ⅰ 有门脉高压且胆红素不正常
A4 0 3 个肿瘤＜3cm Ⅰ－Ⅱ Child－Pugh A-B
Stage B: 中期 0 较大的多结节肿瘤 Ⅰ－Ⅱ Child－Pugh A-B
Stage C：进展期 1－2 血管侵害或肝外转移 Ⅰ－Ⅱ Child－Pugh A-B Stage D：晚期 3－4 任何 Ⅲ Child－Pugh C PST：病情评分〔performance status test〕
PS 0：正常活动；PS 1：有病症，但几乎不影响下床活动；PS 2：白天卧床时间
少于 50％；
PS 3：白天卧床时间多于 50％；PS 4：完全卧床。
Stage A 及 stage B：必需满足全部理条件。
Stage C：满足以下任一条标准：PST1-2 或血管侵害、肝外转移。
Stage D：满足以下任一条标准：PST3-4 或 OkudaⅢ期或 Child－Pugh C 级。
Table 6 BCLC 分 期 治 疗 预 案分期 治疗目的 首选/次选措施
Stage A：早期
A1 根治性治疗 肿瘤切除术A2 肿瘤切除或 OLT/PT A3 OLT/PT
A4 OLT/PT
Stage B：中期 姑息治疗 TAE 或 TACE
Stage C：进展期 姑息治疗 承受最开发的抗肿瘤治疗Stage D：晚期 对症治疗 支持治疗 OLT：原位肝移植〔orthotopic liver transplantation〕
PT：经皮治疗〔percutaneous treatment 〕，包括酒精注射、微波治疗、热疗、
冷冻治疗。
TAE：经动脉栓塞治疗〔transarterial embolization〕
TACE：经动脉化疗栓塞〔transarterial chemoembolization〕
6、香港中文大学预后系数〔CUPI〕评分系统：
香港中文大学预后系数〔CUPI〕评分系统〔6〕是 2025 年香港中文大学在对 926 名华裔肝癌患者〔79％是 HBsAg 阳性患者〕承受 Cox 多元回归分析后总结出来的〔见 Table 7〕。它包含 TNM 分期〔15〕、临床病症、腹水、甲胎蛋白、总胆红素和碱性磷酸酶等 6 个参数，依其回归系数确定相应分值，并依据总的积分将患者分为高、中、低三个危急组，其 3 个月生存率分别是 %、%、%，平均生存时间分别是 、、 月。经过比较，作者认为“在合并
有乙型肝炎的 HCC 患者中，CUPI 评分法较 TNM 分期法〔15〕、Okuda 评分法
〔7〕、CLIP 评分法〔9〕能更好地将患者进展分组，能更好地对患者预后进展评估”。但目前尚无明确证据证明其在其他种族肝癌人群中的适用性。
Table7 香港中文大学预后系数〔CUPI〕评分系统：
参数 CUPI 分值TNM 分期
Ⅰ和Ⅱ -3
Ⅲ -1
Ⅳ 0
无临床病症 -4
腹水 3
甲胎蛋白≥500ng/mL 2
总胆红素(µmol/L)
＜34 0
34－51 3
≥52 4
碱性磷酸酶≥200IU/L 3
CUPI 评分= 以上 6 项指标分值总和
低度危急组：CUPI 评分≤1;中度危急组：CUPI 评分 2-7；高度危急组：CUPI 评分≥8
7、日本 TNM 分期法及日本 JIS 积分法：
日本 TNM 分期法是由日本肝癌争论组〔LCSGJ〕推行的肝癌分期方法，经过屡次改进，目前是 2025 年推出的第 4 版〔12〕〔见 Table 8〕。它也是在 TNM 分期法根底上经过改进而得，与 AJCC/UICC 的 TNM 分期法主要不同在于对原发瘤
〔T〕的分期不同。它的 T 分期主要打算于以下 3 个因素：单个肿瘤、直径＜2cm、 无血管侵害。Ueno S 等〔26〕认为由于缺乏评估肝功能的指标，其作用不如 CLIP 评分法。为了抑制这个缺点，2025 年 Kudo 等〔13〕将 LCSGJ 的 TNM 分期〔12〕 与 Child－Pugh 评分结合起来，整合成一个的评分方法—JIS 评分法〔见 table9〕，并将其应用于 722 例肝癌病人。结果说明，与 CLIP 评分法相比，特别在低分值上，JIS 评分对于预后较好的病人具有更好的鉴别力量。JIS 0 分与 CLIP 0 分相比，10 年生存率分别是 65％与 23％。日本 TNM 分期法及日本 JIS 积分法尚未 应用于日本以外的肝癌病例，要被其他国家承受尚需进一步推广应用。另外，虽然 Kudo 等将 JIS 评分法直接应用于非手术治疗的病人，但对于未手术的病人， 其应用合理性及评分准确性尚值得商榷。
Table 8 日本肝癌争论组 TNM 评分法〔LCSGJ〕
条件 Ⅰ孤立肿瘤 Ⅱ直径＜2cm Ⅲ无血管侵害
T1 符合 3 个因素
T2 符合 2 个因素T3 符合 1 个因素T4 全不符合StageⅠ T1N0M0 StageⅡ T2N0M0 StageⅢ T3N0M0
StageⅣA T4N0M0 或 T1-T4N1M0
StageⅣB 任何 T,任何 N,M1
N0:无淋巴结转移。 N1:有淋巴结转移。M0:无远处转移。 M1:有远处转移。Table 9 日本 JIS 积分法
分 值
变量 0 1 2 3 Child－pugh 分级 A B C
TNM 评分〔LCSGJ〕 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
JIS 积分法= Child－pugh 分级+ TNM 评分〔LCSGJ〕
8、Vauthey 简化分期法：
Vauthey 简化分期法〔14〕是 Vauthey 等于 2025 年在对 557 例承受手术治疗的肝癌患者进展回忆性分析后提出的。作者觉察 5 个与预后相关的独立因素：主要血管侵害、微血管侵害、严峻肝纤维化或肝硬化、多发性肿瘤及肿瘤直径＞5cm。
应用 AJCC/UICC 的 TNM 分期〔15〕中 T 分期对患者进展分组后觉察 T1 与 T2、T3 与 T4 的预后相互重叠。于是作者依据预后将 T 分期作了调整，简化成 T1、
T2、T3 三级，再合并肝纤维化评分法〔27〕构成了一种的分期方法〔见table 10〕。依据分期法，stageⅠ、Ⅱ、Ⅲ期患者 5 年生存率分别是 55±4％、37±4％、
16±3％〔p＜〕。每一个分期又可依据是否合并严峻肝纤维化而对预后作
出更准确的估量。Vauthey 简化分期法〔14〕包含了肿瘤及肝脏两方面因素，较
TNM 分期更简洁，对预后评估更准确，值得在承受手术治疗的 HCC 患者中应用。
正是由于以上优点，其很快被 AJCC/UICC 承受，形成最的 TNM 分期〔16〕。
Table 10 Vauthey 简化分期法
分期 sT N M
StageⅠ sT1：单个肿瘤无血管侵害。 N0 M0
StageⅡ sT2：单个肿瘤伴血管侵害；或多个肿瘤，最大直径≤5cm。 N0 M0 StageⅢA sT3：多个肿瘤，任何＞5cm；或肿瘤侵害门静脉或肝静脉一级分支。 N0 M0
StageⅢB 任何 T N1 M0
StageⅣ 任何 T 任何 N M1
F0 肝脏纤维化评分〔27〕0－4 分〔无纤维化－中度纤维化〕
F1 肝脏纤维化评分 5、6 分 (重度纤维化、肝硬化)
N:淋巴结。N0:无局部淋巴结转移。N1：局部淋巴结转移。M：远处转移。M0：无远处转移。M1:有远处转移。
9、肿瘤的 TNM 分期
TNM 肿瘤分期方法是 Pierr Denoix 在 1943 年建立，日本肝癌争论会首先用来评估肝癌的预后，1988 年美国癌症联合会〔AJCC〕及国际抗癌联盟〔UICC〕开头承受 TNM 分期〔28〕。TNM 分期主要依据原发肿瘤状况〔T〕、淋巴结侵害〔N〕 及有无远处转移〔M〕来对肿瘤进展分期，一般将肿瘤分为4 期。但其临床应用受到较大限制，其主要缺点在于这种分期方法是建立在外科手术切除的病理标本根底之上，这只占目前肝癌病人中一小局部〔8〕。以及这种分期方法不包括对肝脏功能的评估，而剩余肝脏的功能对肝癌预后是格外重要的〔6、11〕。此外还有其过于简单的 T 分类〔包括10 余个亚类〕，有争议的2cm 的分界限，不同
T 亚类预后的重叠等等〔8〕。很多争论认为TNM 分期方法缺乏足够的评估肝癌
预后的力量〔8、11、29〕。2025 年，为了改进 TNM 分期,国际肝癌协作组分析了多个肝胆外科中心承受手术治疗的共 557 例肝癌病例〔14〕，确认了 5 个与预后独立相关的因素。分别是大血管侵害〔定义为门静脉及肝静脉的一级分支〕、微血管侵害、严峻的肝硬化、多发性肿瘤和肿瘤直径大于 5cm。依据这项争论， 提出了更为简便的原发瘤(T)分期方法。这种的分期方法也被 AJCC/UICC 正式承受，应用于 2025 年 1 月 1 日生效的第 6 版的 TNM 分期〔16〕〔见 table 11〕。 Table 11 AJCC/UICC 的 TNM 分期 〔第 6 版〕
分期 T〔原发瘤〕 N〔局部淋巴结〕 M(远处转移) Stage I T1 N0 M0
Stage II T2 N0 M0 Stage IIIA T3 N0 M0 Stage IIIB T4 N0 M0
Stage IIIC 任何 T N1 M0
Stage IV 任何 T 任何 N M1 T1：孤立肿瘤，不伴血管侵害。
T2：1)孤立肿瘤，伴血管侵害；2)多发性肿瘤，最大直径≤5cm。
T3: 1〕多发性肿瘤，最大直径＞5cm;2)肿瘤侵害门静脉或肝静脉一级分支。T4：1〕肿瘤侵害除胆囊以外其他接近器官；2)肿瘤穿透肝脏包膜。
N0: 无局部淋巴结侵害。N1: 有局部淋巴结侵害。M0: 无远处转移。
M1: 有远处转移。
第 6 版 TNM 分期较第 5 版〔15〕〔见 table 12〕最大变化在于依据预后不同将T 分类作了简化：全部孤立肿瘤，无论大小，只要无血管侵害，均归于 T1；所
有孤立肿瘤，无论大小，只要有血管侵害，则和最大直径≤5cm 的多发性肿瘤一起归于 T2；最大直径＞5cm 的多发性肿瘤和肿瘤侵害门静脉或肝静脉一级分支归于 T3；肿瘤侵害除胆囊以外其他接近器官和肿瘤穿透肝脏包膜归于T4；取消了侵害双叶的多发性肿瘤亚类；stage IV 定义为只要有远处转移，取消了原有的stageIVA 及 stageIVB 分级。改进后的第 6 版 TNM 分期能更有效的对预后进展
评估，尤其重要的是它适合各地的患者。Esnaola NF〔30〕分别应用其回忆性分析了美国、法国、日本的肝细胞癌病例，尽管各国肝癌患者在病原学、肝癌临床病理特点及肝脏自身病理损害流行病学特点大相径庭，但依据的 TNM 分期进展分期后，其围手术期及长期的结果几乎一样。
Table 12 AJCC/UICC 的 TNM 分期(第 5 版)
分期 T〔原发瘤〕 N(局部淋巴结) M〔远处转移〕 stageI T1 N0 MO
stageII T2 N0 M0 stageIIIA T3 N0 M0 stageIIIB
T1 T2
T3 N1 N1
N1 M0
M0 M0
stageIVA T4 任何 N M0
stageIVB 任何 T 任何 N M1
T1: 孤立肿瘤，最大直径≤2cm,无血管侵害。
T2: 1)孤立肿瘤，最大直径≤2cm,有血管侵害； 2)多发肿瘤，局限于一叶，最大
直径≤2cm,无血管侵害； 3)孤立肿瘤，直径＞2cm, 无血管侵害。
T3: 1) 孤立肿瘤，直径＞2 cm, 有血管侵害； 2) 多发肿瘤，局限于一叶，最
大直径≤2cm,有血管侵害；3) 多发肿瘤，局限于一叶，直径＞2cm,伴或不伴血管侵害。
T4: 1〕多发肿瘤，超过一叶；2〕肿瘤侵害门静脉或肝静脉一级分支；3〕肿瘤
侵害除胆囊以外其他接近器官；4)肿瘤穿透肝脏包膜。
N0: 无局部淋巴结侵害。
N1: 有局部淋巴结侵害。
M0: 无远处转移。
M1: 有远处转移。
改进后的 TNM 分期更好地反映了肿瘤的生物学特性及影响承受肿瘤切除手术患者预后的主要因素，适用于不同病因、不同肝癌临床病理特点及不同肝脏病理损害特点的各类肝细胞癌患者〔30〕。但是的 TNM 分期并非设计来指导治疗方案的选择，它也不适用于无法手术切除的肿瘤患者。更为重要的是它没有考虑肝脏功能对预后的影响，而这是任何专业人员在评估肝癌患者预后时无法无视的重要因素。在 2025 年国际肝癌协作组分析了承受手术治疗的 143 例生存期超过 5
年的肝癌患者〔31〕，觉察影响 5 年生存率的唯一因素是最初肝脏的纤维化状况。Esnaola NF 等〔30〕在应用 TNM 分期分析美国、法国、日本的肝癌病例时，也觉察在 T1、T2 组，三国患者术后累计生存率无差异；而在 T3 组，其 5 年累计生存率分别是 22±6％、15±6％、9±4％〔p=〕，再将各国 T3 组依据有无肝纤维化分组后，其 5 年生存率就没有差异了。因此为了弥补 TNM 分期缺乏，AJCC/UICC 推举联合应用肝脏纤维化评分方法〔 27〕及 TNM 评分〔16〕 来评估患者预后。
10、中国肝癌协会分期：
中国肝癌协会分期〔17〕是 2025 年正式实行的〔以下简称－中国 2025 分期法〕。它是在中国 1977 年肝癌分期〔32〕根底上，结合 AJCC/UICC 的 TNM 分期(15)、肝功能的 child 分级以及影像学检查结果而形成的一种分期方法〔table 13〕。其指导思想是：1、既可以术后分期，也可以术前分期，适用于大多数患者；2、在肯定程度上可以指导治疗方式的选择；3、和1977 年分期及 AJCC/UICC 的 TNM 分期相关性较好，有利于资料的前后比较及国际间的比较。严律南〔33〕、唐合兰〔34〕等运用的分期法，分别对 504 例及 294 例手术切除肝癌患者进展分析，认为此分期法对预后有较好的评估作用，较 TNM 分期〔15〕、Okuda〔7〕 等分期更适用于中国的肝癌患者。但是中国2025 分期法相对于目前国际上消灭
的几种分期法来说，是一种相对简单的分期方法，仅原发瘤〔T〕就有 10 项亚类；其次，此分期法受第 5 版 TNM 分期法影响较大，而目前 TNM 分期已改进到第 6 版，并有较大改动，这对于国际沟通格外不利；最终，此分期法是建立在对
1082 名肝癌患者的分析根底之上〔35〕，这些患者都是手术后患者，尽管未切
除率 ％〔250 例〕,但将之应用到大多数无法手术患者之前尚需进一步临床
试验验证。另外，在这 1082 名患者中，仅一例 child B 级，其余都是 child A 级， 无一例 child C 级，也缺乏以评价肝功能在分期中的作用。
Table 13 中国肝癌学会分期
分期 肿瘤 癌栓 淋巴结转移 远处转移 Child 分级Ⅰa 单个≤2cm 无 无 无 A
Ⅰb 单个≤5cm；两个直径之和≤5cm，在半肝。 无 无 无 A
Ⅱa 单个 5－10cm；两个直径之和 5－10cm，在半肝；两个直径之和≤5cm，在两叶 无 无 无 A
Ⅱb 单个＞10cm；两个直径之和＞10cm，在半肝；两个直径之和 5－10cm， 在两叶；多发肿瘤 无 无 无 A
任意 分支有 无 无 A
任意 无 无 无 B
Ⅲa 任意 主干 任意 任意 A 或 B
任意 任意 有 任意 A 或 B
任意 任意 任意 有 A 或 B
Ⅲb 任意 任意 任意 任意 C 11、分子生物学预后因子：
分子生物学在近年有了飞速的进展，成为目前最为热门的科研课题，也成为很多疑难杂症的突破口。有很多争论试图从分子生物学上寻求对原发性肝癌的诊断、治疗及对预后的评估，觉察了一些和预后有关的因素，如可溶性细胞黏附分子1
〔sICAM-1〕、可溶性白细胞介素2 受体〔sIL-2R〕、白细胞介素6(IL-6)及 p53 抗体 (anti-p53) 等(36－41)。但 2025 年 Parasole R 等〔42〕又认为它们在临床试验中没有预后作用。这一方面反映了各地肝癌患者在病因、病理特征、合并肝脏损害等存在明显差异的现状，另一方面也说明目前尚无一个特异性及灵敏性均令人满足的分子生物学指标。不过，最近Villa E〔43〕发表了一项争论，突变型的雌激素受体表达与不良预后明显有关。以突变型及野生型雌激素受体表达对HCC 患者进展分组后，对预后评估较 Okuda、BCLC、CLIP 及 French 评分法更
为准确。只是其争论是建立在对 96 名无法手术的患者分析之上，其应用尚需进一步论证推广。
争论：
总的来说，Okuda 分期法是目前应用最久、最为广泛的肝癌分期方法，至今仍在世界很多地区应用。而 CLIP 法自从发表后，业已前瞻性应用于临床试验，还推广应用到手术治疗的患者证明其能有效地评估患者的预后〔20、21、22、23〕。BCLC 分期法则更强调其在选择治疗措施上的指导作用。象 TNM 分期，始终被认
为是实体肿瘤的最正确分期方法，被 UICC 及 AJCC 所承受。至于 Izumi 改进分期、CUPI 评分、Vauthey 简化分期、中国 2025 分期、日本 LCSGJ 分期及 JIS 评分法
根本上都属于 TNM 分期一类，不同之处在于各地分别依据自己争论增减了局部预后参数或简化而成。针对 TNM 分期缺乏肝功能评价指标的缺点， CUPI 评分、中国 2025 分期、Vauthey 简化分期法及 JIS 评分法不约而同增加了和肝功能有关的指标，联合应用以增加其对预后的评估力量。这一措施业已被 UICC 及 AJCC 所承受，提倡在应用其第 6 版 TNM 分期时联合应用肝纤维化评分〔27〕，以更好地推测患者的预后。
从上述分期方法的介绍中可知，每一种分