2025年建筑施工企业三类人员安全考核合格证书申请表.doc

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申请编号:
辽宁省建筑施工企业重要负责人、项目
负责人和专职安全生产管理人员
安全生产考核申请表
申 报 地区
企　业 名称
申 请 类别
申请人姓名 　
身份证号码　
申 请 时间 年 月 曰
辽宁省建设厅制
填　写　说 明
1、申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写,内容要详细,申请表封面应有申请人签名，所在单位签订意见并盖企业公章。
2、封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或签字笔签名。
3、“基本状况＂部分，“专业”、“学历”栏中应填写符合考核条件旳专业、学历, “注册证书”应填写获得建筑施工企业项目经理资质证书或建造师注册证书状况。
４、“工作简历”、“重要工程项目业绩”，应准时间次序分别填写;“工作简历”一栏最多填５项；“工程业绩”一栏指“在建"或“已建成”,最多填10项。
基　本　情　况
姓名
性别
出生曰期
照片
身份证号
人 员
类 别
企业重要负责人
项目负责人
专职安全生产管理人员
所在企业名称
企业联络电话
资质等级
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
毕业院校
毕业时间
专 业
职　 称
学 历
学　位
注册证书
参与工作时间
合计从事安全生
产管理工作年限
接受安全教育、培训及考核状况
参与项目与否发
生一次死亡一人
及以上事故
否
是,请简单阐明本人应承担旳责任
工作简历及业绩
工　作 简 历
序
号
起止时间
工　作　单 位
职　 务
1
2
3
４
5
参与重要工程项目业绩
序号
项目名称
参与项目
起止时间
重要从事工作
完毕
状况
1
2
3
4
5
6
7
8
９
10