《双胎妊娠指南(草稿)》第一部分：孕期监护及处理.ppt

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《双胎妊娠指南（草稿）》第一部分：孕期监护及处理
添加副标题
讲解：唐建芬
2016-07-21
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《双胎妊娠指南（草稿）》：孕期监护及处理
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双胎妊娠的产前筛查及产前诊断
3
双胎的妊娠期监护
1
双胎绒毛膜性的判断
5
双胎妊娠的分娩方式和分娩孕周
4
双胎妊娠早产的诊断、 预防和治疗
一、双胎绒毛膜性的判断
01
问题1： 如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？
[专家观点或推荐]
（1） 妊娠早、 中期 （妊娠 6~14周）超声检查发现为双胎妊娠时， 应该进行绒毛膜性的判断， 保存相关的超声图像（推荐等级 B）。
（2）如果判断绒毛膜性有困难时， 需要及时转诊至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心 （推荐等级E）。
问题1：如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？
单绒毛膜双胎可能会发生一系列并发症， 如双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome， TTTS）、 双胎动脉反向灌注序列征（twin reversed arterial perfusion sequence， TRAPS）及双胎选择性生长不一致等， 且由于胎盘存在血管交通吻合支的特点， 如果其中之一发生胎死宫内， 对存活胎儿存在发生脑损伤的风险。
因此， 诊断绒毛膜性对双胎的评估及妊娠期管理至关重要。单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的 ， 在妊娠 （证据等级Ⅱa）。
在妊娠 6~9 周， 可通过孕囊数目判断绒毛膜性[8]。
妊娠 10~14 周， 可以通过双胎间的羊膜与胎盘交界的形态判断绒毛膜性。单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈 “T” 征， 而双绒毛膜双胎胎膜融合处夹有胎盘组织， 所以胎盘融合处表现为 “双胎峰”（或 “λ” 征） [9-11]。
妊娠中期 “双胎峰” 或 “T” 征不容易判断， 只能通过分离的胎盘个数或胎儿性别判断绒毛膜性。如为 2个胎盘或性别不同， 则为双绒毛膜双胎； 如 2个胎儿共用一个胎盘， 性别相同， 缺乏妊娠早期超声检查资料， 绒毛膜性判定会很困难。以往通过羊膜分隔的厚度判断绒毛膜性， 但准确性不佳。如绒毛膜性诊断不清， 建议按单绒毛膜双胎处理 （证据等级Ⅱa或Ⅱb）。
问题1：如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？
二、双胎妊娠的产前筛查及产前诊断
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问题 2： 如何对双胎妊娠进行产前非整倍体筛查及双胎结构筛查？
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[专家观点或推荐]
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妊娠 11~13周+6超声筛查可以通过检测胎儿颈部透明层厚度（nuchal translucency， NT）评估胎儿发生唐氏综合征的风险， 并可早期发现部分严重的胎儿畸形 （推荐等级B）。
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建议在妊娠 18~24周进行超声双胎结构筛查。双胎容易因胎儿体位的关系影响结构筛查质量， 有条件的医院可根据孕周分次进行包括胎儿心脏在内的结构筛查 （推荐等级C）。
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不建议单独使用妊娠中期生化血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征的筛查 （推荐等级E）。
问题 2： 如何对双胎妊娠进行产前非整倍体筛查及双胎结构筛查？
第一章节
对于双绒毛膜双胎妊娠， 妊娠 11~13周+6双胎NT检测并结合胎儿鼻骨、 静脉导管、 三尖瓣反流情况， 对唐氏综合征的检出率可达 80%， 与单胎妊娠的筛查结果相似。
对于单绒毛膜双胎， 应按 1个胎儿的唐氏综合征发生风险计算 （使用头臀长最大值和 NT的平均值）。
对于双绒毛膜双胎， 因多数为双卵双胎， 则应独立计算各个胎儿的唐氏综合征发生概率 （证据等级Ⅱa或Ⅱb）。
双胎妊娠筛查检出率较低， 而且假阳性率较高， 目前并不推荐单独使用血清学指标进行双胎的非整倍体筛查。
问题 2： 如何对双胎妊娠进行产前非整倍体筛查及双胎结构筛查？
在双卵双胎妊娠， 胎儿畸形的发生概率与单胎妊娠相似； 而在单卵双胎， 胎儿畸形的发生率增加 2~3倍[13]。妊娠早期行胎儿 NT检查时， 可对一些严重的胎儿结构异常， 如无脑儿、 颈部水囊瘤及严重的心脏异常等进行早期产前诊断 （证据等级Ⅱb）。
建议在妊娠 18~24周， 最晚不要超过 26周对双胎妊娠进行超声结构筛查[14]。双胎妊娠容易因胎儿体位的关系影响结构筛查的质量， 筛查较为困难。有条件的医疗机构可根据孕周分次进行包括胎儿心脏在内的结构筛查， 如发现可疑异常， 应及时转诊至区域性产前诊断中心 （证据等级Ⅲ或Ⅱb）。
问题3： 如何对双胎进行细胞遗传学诊断？
[专家观点或推荐]
对于有指征进行细胞遗传学检查的孕妇， 要及时给予产前诊断咨询（推荐等级E）。
双胎妊娠有创性产前诊断操作带来的胎儿丢失率要高于单胎妊娠。建议转诊至有能力进行宫内干预的产前诊断中心进行 （推荐等级B）。
对于双绒毛膜双胎， 应对两个胎儿进行取样。对于单绒毛膜双胎， 通常只需对其中任一胎儿取样； 但如出现 1胎结构异常或双胎大小发育严重不一致， 则应对两个胎儿分别取样 （推荐等级B）。
二、双胎妊娠的产前筛查及产前诊断
问题3：如何对双胎进行细胞遗传学诊断？
双胎染色体检查的指征与单胎妊娠相似。单卵双胎的唐氏综合征发生概率与单胎相似， 而双卵双胎其中 1个胎儿发生染色体异常的概率为同年龄组单胎妊娠的 2倍。双胎妊娠产前诊断咨询需个体化， 并由夫妇双方做出决定。双胎妊娠可以进行绒毛穿刺取样或羊膜腔穿刺。
由于涉及发现 1 胎异常后的后续处理 （如选择性减胎）， 双胎的细胞遗传学检查应在有能力进行胎儿宫内干预的产前诊断中心进行。在羊膜腔穿刺或绒毛穿刺取样前， 要对每个胎儿做好标记 （如胎盘位置、 胎儿性别、 脐带插入点、 胎儿大小、 是否存在畸形特征等）。不建议采用羊膜腔内注射靛胭脂的方法鉴别某个胎儿所在的羊膜腔。
对于早期绒毛膜性不清， 或者单绒毛膜双胎其中 1个胎儿结构异常、 2个胎儿体质量相差较大者， 均建议行 2个羊膜腔的取样[15-16] （证据等级Ⅱb）。